2016年中秋-大学生社会实践心得体会

昏迷高热伴血肌酶血肌酐升高病案
吴劼扬1 吴国伟2# 徐文君2 郑卫华2 詹 莹 2
【期刊名称】浙江中医杂志
【年(卷),期】2017(052)004
【总页数】 2
【关键词】昏迷 高热 血肌酶 血肌酐 中医药疗法 病例讨论
病例讨论
1 病史 摘要
刘某，男，77岁，住院号：33011，农民。因“发现意识不清3小时”于2012年5月11 日17时10分
入院。患者当天上午8时许外出干活，一直未归，3小时前被人发现昏倒于田中，当时意 识不清，呼
之不应，无呕吐，无二便失禁，无抽搐等，全身发烫，无汗，急运送回家后拔打120急救电 话后送
至县人民医院就诊。急诊予以头颅CT口头报告示：左侧颞叶脑软化灶，老年性脑改变；心电图示
：窦性心动过速，ST- T改变，QT间期延长；血生化示：磷酸肌酸激酶（CK）3138UL,磷酸肌酸激
酶同工酶（CK- Mb）47UL,血肌酐（Cr）312μmolL。予以气管插管后，送至我院急诊，诊断为
“昏迷待 查，热射病”收住院。病来意识不清，精神软，未进食，未睡眠，二便未解，体重改变不
详。患者20年 前有脑外伤史。入院查体：脉搏133次分，呼吸37次分，血压184114mmHg，体
温39.3 度，深昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3分：睁眼、语言和运动三方面均为1分，急性
生理学 与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分32分。予以气管插管，机械通气，左瞳孔
0.2cm， 右瞳孔0.3cm，对光反射迟钝，左侧压眶反射存在，右侧无反应，胸部及四肢可见多处皮
肤红斑，部 分有水泡并破溃，颈软，无颈静脉怒张，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率
133次分，心律 齐，心音中等，未闻及病理性杂音。腹略隆，肝脾肋下未及，肠鸣音未闻及。四肢
肌张力低，肌力不能查 ，双下肢无浮肿，对疼痛无反应，病理反射未引出。辅助检查：除上述检查
结果外，查血常规示：红细胞 4.24×1012L,血红蛋白124gL，白细胞7.28×109L，中性粒细胞
48%，血小板 83.3×109L，CRP10.6mgL。舌红、苔黄燥，脉数。入住重症监护室（ICU）。中
心 静脉压监测下补液，应用冰毯快速降温。机械通气，应用乌斯它汀针抑制全身炎症反应，保护脏
器功能， 泰特针抗氧化，制酸护胃，应用糖皮质激素、能量支持等综合治疗。行床边持续血液净化
系统（CRRT ）治疗，控制体温，清除炎症介质及毒性代谢产物，维持内环境稳定。予以胃管灌入安
宫牛黄丸。
2 讨论
该患者病史特点：老年男性，高血压病史，田间劳动时因“发现意识不清3小时”入院。入院 查体
：脉搏133次分，呼吸37次分，血压184114mmHg，体温39.3℃，深昏迷状态，G CS评分3分

，APACHEⅡ评分32分，气管插管，机械通气，左瞳孔0.2cm， 右瞳孔0.3cm，对光反射迟钝，左
侧压眶反射存在，右侧无反应，胸部及四肢可见多处皮肤红斑，部 分有水泡并破溃。综合辅助检查
，支持诊断：①昏迷原因待查，热射病，脑梗死待排；②急性肾衰竭。< br>鉴别诊断：①脑出血：发病年龄多较高；多有高血压及动脉硬化史；多数病人表现为意识清或有偏
瘫、失语等体征较明显；CT早期即可发现高密度灶，目前不支持。②脑栓塞：突然起病，于数秒或
数分 钟内症状达高峰；部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；多有一过性意识障碍
；CT早期正 常，24小时后出现低密度。③脑膜炎：病前有细菌或病毒感染史或流行地区接触史；急
性或亚急性起病 ，头痛、呕吐、神志、精神改变、抽搐等脑实质损害症状及体征；脑脊液压力增高
，细胞数及蛋白正常或 轻度增高；头颅CT、MRI可提示病变部位，脑电图出现非特异性改变。
本案患者深昏迷伴有高热，有 高温环境下工作史，实验学检查示：白细胞增高，血小板减少，肌酐
、尿素氮、LDH、CK、CK-M B增高，存在酸中毒，血液浓缩，肝肾功能损害，复查头颅CT未见明
显脑出血灶及大面积脑梗并发灶， 应诊断为热射病，横纹肌溶解综合征，多脏器功能衰竭。治疗上
应予以床边血液滤过，抑制全身炎症反应 ，保护脏器功能，抗氧化，制酸护胃，能量支持，可加用
纳洛酮促醒，注意维持水电解质平衡，控制体温 ，维持内环境稳定。同时应警惕肺部吸入性感染和
呼吸机相关性肺炎发生。
从临床表现看，本病 当属中医学温病之暑厥范畴。暑热之时，行走暑地，暑邪入侵，伤人肺金，窒
塞气机所致。犯“卫”则发 热头痛无汗，头项强直；入“气”则高热口渴，有汗热不解，头痛剧烈
，神倦或烦躁不安；入“营”则心 肝俱病，神昏痉厥；入“血”则伤津劫液，耗血动血，吐出咖啡
样血液，以及由此而出现呼吸不整，内闭 外脱。然暑为阳邪，易化热化火，伤人最速，往往卫分未
解，已传气分，出现卫气同病，气分之热未解， 又窜营分，热陷心包，而致气营两燔，甚至营病及
血，营血同病。本病患临床表现为高热、抽风、昏迷三 大主症，舌红、苔黄燥，脉数为暑温邪毒内
犯肺胃心肝，热痰风弥漫三焦、脏腑经络之象。其突出的病理 演变是：高热可引起抽风，炼液生痰
，痰盛可致昏迷，热、痰、风相互转化，互为因果，形成恶性循环。 若邪甚正虚，则致内闭外脱
，热、痰、风三者充斥三焦，正不胜邪，极易出现气息断续、脉微肢厥等危象 。若暑邪夹湿，湿性
黏滞，暑湿熏蒸，热陷心包，内困中焦，蒙蔽清阳，可出现头痛如裹、热势不扬、胸 闷呕吐、昏迷
不醒等症。根据患者的临床表现，可以判断其属阳闭之证，故予以安宫牛黄丸清热开窍、豁 痰解毒
。
方中牛黄、犀角和麝香为主药；牛黄性凉，能清心及肝脏之热、透达包络之邪，有清热 解毒、豁痰
开窍之功；犀角性寒，主清心肝实火，能解心包热邪，并能入营血而解血中热毒；麝香芳香开 窍、
通达经脉。这三味药配伍具有清心、通脉、开窍、醒脑之功效。黄连、黄芩和栀子是方剂中的辅药< br>，而且也是方剂中清热降火的要药。黄连能清心火，黄芩以清上焦火为主，山栀子除能泻心火之外
，尚能清三焦火热。此外，其中的郁金能清热开窍，冰片能清心宁神，雄黄涤痰解毒、朱砂、珍珠
、金箔 镇静、安神。

本病后期，由于长期高热、抽风、昏迷，导致伤气耗阴，病久则气血营卫失 调，筋脉失养，或余邪
未清，风痰留阻络道，而产生不规则的发热，肢体震颤，神识不慧，痴呆，失语， 吞咽困难，四肢
强直性瘫痪等症状。若日久不愈，脏腑、经络难以恢复功能，延至终身病残的后遗症。所 以理当注
意病机周转。疾病后期出现舌红绛、苔少，脉细等气阴两虚之证，故予以生脉散加味益气养阴， 考
虑加西洋参生津大补元气；麦冬养阴；五味子敛津；陈皮理气；白术健脾。另加山茱萸肉涩精气固虚脱，强调山茱萸救脱之力，较人参、白术、黄芪更胜，配入生脉散中，使益气生津固脱之力更捷
， 从而使阳气、阴液得以及时恢复。
3 后记
根据讨论结果，患者服用安宫牛黄丸（杭州胡庆余堂 药业有限公司，3g丸，国药准字
Z33020260）每日2次，每次1丸，温水化开，鼻饲。7天后 ，意识转清，精神软，对答部分切题
，查体：口唇部、右背部、右臀部及右侧肢体可见多处皮肤破溃，已 结痂，颈软，无颈静脉怒张
，双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少许干湿性罗音及哮鸣音。心率90次分 ，心律齐，心音中等
，未闻及病理性杂音。腹略膨隆，肝脾肋下未及，四肢肌张力正常，双下肢稍肿，病 理反射未引出
。舌红绛、苔少，脉细。气阴两虚之证明显，故予以益气养阴法，方用生脉散加味：麦冬、 山茱萸
肉各30g，五味子、陈皮各10g，西洋参、白术各15g。服用7剂后，患者自觉乏力口干等 症明显改
善，于2012年5月28日痊愈出院。
# 通讯作者：吴国伟，E-mail：kh22005@