心理测试量表
随笔美文-
调
查
资
料
2016.3
目录
1.
知情同意书
2.
一般资料调查表
3.
艾森克人格问卷简式量表中国版（
EPQ-
RSC
）
4.
儿童期虐待问卷（
CTQ-28F
）
5.
抑郁症筛查量表（
PHQ-9
）
6.
焦虑症筛查量表（
GAD-7
）
7.
心境障碍问卷（
MDQ
）
8.
MINI---
自杀风险评估
知情同意书
尊敬的受试者：
< br>您好，非常感谢您能参与此项调查研究，以下是对本研究的介绍：
为什么要开展本项研究？
国内外较多
流行病学调查均显示，各类物质依赖人群（如海洛因、冰毒、可
卡因、大麻、酒精等）存
在精神疾病的比例远高于普通人群。如美国的机构调查
显示，
在
物质使用障碍治疗机构中，
有
50
％<
/p>
-70%
的个体患有精神障碍，
其中最多
的是抑郁障碍和焦虑障碍。
物质依赖与精神障碍共病率高的原因
非常复杂，
二者
可能具有共同的遗传因素和脑病理机制。
无论如何，
精神障碍的存在，
都会增加
物质依赖人群治疗的复杂性，
导致治疗效果和预后较差，
医疗负担增加，
病情复
发、
自杀风险增加。
因此，
对各类物质依赖人群进行精神障碍和心理
特征的调查
和评估，
并给予及时的干预和治疗，
将会提高其心理健康，
降低再次物质滥用和
依赖的可能
性。
该研究是怎样进行的？
本研究将采用自制问卷调查您的一般情况，
包括年龄、
婚姻状况、
受教育情
况等。同时，采用艾森克人格问卷
（
EPQ
）评估人格特征，采用儿童期虐待问卷
（
CTQ-SF
）评估童年生活经历，采用抑郁筛查量
表（
PHQ-9
）
、焦虑筛查量表
（
GAD-7
）
、
心境障碍问卷（
MDQ
）评估抑郁和焦虑等情绪，并通过
MINI
量表
评估自杀风险等。
参加该研究将如何影响我的生活？
您可能会觉得这些访视和调查会带来不便，
并且需要特殊的时间安排。
我们
衷心希望您能配合本研究的进行。
我参加此研究会有什么风险和不良反应？
本研究只需要您填写一些调查问卷及接受量表测评，<
/p>
理论上不会对您的躯体
带来风险及不良反应。
从此研究中我能得到什么利益？
本研究通过问卷和量表评估受试人群的精神疾病和心理特征的状况，
以便给
予及时的干预和治疗，
以期促进其心理健康，
降低
再次物质滥用和依赖的可能性。
我的个人信息是保密的吗？
您的记
录将保存在本机构，
研究者、
研究主管部门、
< br>伦理委员会将被允许查
阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会
披露您的个人身份。
我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私
。
关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠
的地方。
当您签署了这份知情同意书，
代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所
描述的场合。
受试者同意声明：
我已经阅读了上述有关本研究的介绍，
对参加本研究可能产生的风险和受益
充分了解。我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。
受试者
/
法定监护人签名：
日期：
研究者声明：
我确认已向患者解释了本研究的详细情况，
特别是参加本研究可能
产生的风险和收益。
研究者签名
:
日期：
受试者一般情况调查表
姓名：
民族：
婚
姻状况：
（在您的选择下打“√”
）
A:
已婚或同居，
B
：离异或丧偶，
C
：未婚
首次使用
成瘾物质的年龄及总共年限：
使用成瘾物质的种类：
首次使用
成瘾物质的动机：
（在您的选择下打“√”
）
< br>A
：缓解苦闷或烦恼，
B
：寻找
新奇或刺激，
C
：赌气，
D
：止痛，
E:
被教唆、被骗、被强迫或同伴压力
首次使用
成瘾物质的感受：
（在您的选
择下打“√”
）
A
< br>：没感觉，
B
：难受，
C
：既难受又欣快，
D
：欣快
< br>
使用成瘾物质的方式：
（在您的选择下打“√”
）
A:
烫吸，
B
：肌肉注射，
C
：静脉注射
现在是否患有躯体疾病
?
（在您的选择下打“√”
）
A:
没有，
B:
有，是何种躯体疾病：
家族里其他成员是否患有精神障碍或物质依赖情况
?
（在您的选择下打“√”
）
A:
没有，
B:
有，和您的血缘关系是：
强制戒毒次数：
注：成瘾物质主要包括，海洛因、冰毒、可卡因、
K
粉、摇头丸、大麻、酒精等。
学历：
职业：
性别：
年龄：
艾森克人格问卷简式量表中国版
(EPQ-RSC)
请回答下列问题。回答“是”时，就在“是”上打“√”
；回答“否”时
就在“否”上
打“√”
。每个答案无所谓正确与错误。这里没有
对你不利的题目。请尽快回答，不要在每
道题目上太多思索。回答时不要考虑应该怎样，
只回答你平时是怎样的。
1
你的情绪是否时起时落？
2
当你看到小孩（或动物）受折磨时是否感到难受？
3
你是个健谈的人吗？
4
如果你说了要做什么事，是否不论此事可能如果不顺利你都
总能遵守诺言？
5
你是否会无缘无故地感到“很惨”？
6
欠债会使你感到忧虑吗？
7
你是个生机勃勃的人吗？
8
你是否曾贪图过超过你应得的分外之物？
9
你是个容易被激怒的人吗？
10
你会服用能产生奇异或危险效果的药物吗？
11
你愿意认识陌生人吗？
12
你是否曾经有过明知自己做错了事却责备别人的情况？
13
你的感情容易受伤害吗？
14
你是否愿意按照自己的方式行事，而不愿意按照规则办事？
15
在热闹的聚会中你能使自己放得开，使自己玩得开心吗？
16
你所有的习惯是否都是好的？
17
你是否时常感到“极其厌倦”？
18
良好的举止和整洁对你来说很重要吗？
19
在结交新朋友时，你经常是积极主动的吗？
20
你是否有过随口骂人的时候？
21
你认为自己是一个胆怯不安的人吗？
22
你是否认为婚姻是不合时宜的，应该废除？
23
你能否很容易地给一个沉闷的聚会注入活力？
24
你曾毁坏或丢失过别人的东西吗？
25
你是个忧心忡忡的人吗？
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□
是
□
否
□