精神病问诊过程示例
新农村建设二十字方针-
病例简介
患者
40<
/p>
岁,男,科长,因少语,失眠,胸闷而不能坚持工作,休病假一年
余,父母
带来心理门诊就医,母亲诉主要原因是夫妻感情不和。
检查者任务
1.
从病人处获得你所需要的病史材料并进行相应的精神检查
2.
检查完病人后,完成相关的笔试
(考站门上张贴)
医生:我是医大实习医生,我姓
X<
/p>
,
您就叫我
X
医
生吧
病人:
X
医生
医生:请问您怎么称呼?
病人:张
XX
(诱因病程
1
年余)
医生:那就称您老张吧
病人:行
(检查者作自我介绍
检查者说明职务或作用
检查者询问病人姓
名)
医生:刚才,医生从您父母那儿
了解一些情况。你愿意把你的问题稍详细
地讲一下
吗?
病人:可以,我已经一年多不能上班了,我失眠的厉害,头也痛,浑身一
点劲都没
有,有时感到胸闷,发紧
<
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医生:你大约记得这些症状出现的具体时间吗?有什么诱因没有?
病人(很吃力的想约一分钟)大约在去年比现在还早一个多月吧,当时与
我妻子因
孩子的事吵几句,晚上就感到睡不着,翻来
覆去,联想到工作十几年
来,以及家庭方面
< br>的矛盾,感到自己处理矛盾的能力很差,致使今天这样,当
晚
12
点以后才睡着。(停顿
一下
)
医生:这些症状同时出现吗?
<
/p>
病人:没有,开始只失眠,后来头痛,更主要的感到脑力不足,整天无精
< br>
打采,
2
,
3
个月后感到自己就象什么也做不了了。
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医生:睡眠不好的情况只有入睡困难吗?有早醒没?
病人:不,开始是入睡困难和睡的不实,半年后早醒的厉害,有时半夜
点就醒
2~3
医生:这一年来你的心境,情绪怎样?
病人:情绪比较低落,有时爱哭,但哭时又害怕别人看见。怪不好意思
的,总是强忍着不哭。
(错觉:无
感知综合障碍:有)
医生:情绪低落
一天总是一样吗?上下午有什么变化没,对什么事有兴
趣?
病人:开始总是一天总是低落,
但不是很重,做什么事没有兴趣,原来爱
下象棋都
不下了,后来心情更加不好,反应也慢,甚至感到生活没什么意思,
尤其早晨感到负担
更重,
怎么过这一天啊?
”晚上感到
这一天可算过去了
医生:你刚才说你
曾感到生活没什么意思,有没有感到活着都没有什么意
思?不如
死了好?
< br>病人:有过,一天到晚没什么心情,一天一天的也太难过了,半年前我实
在熬不过
去了,想死了算了。
(心境:抑郁,焦虑
情绪昼夜变化:有)
医生:你想过怎么去死吗?有过具体的自杀行为吗?
病人:有过,我在半年前服
100
片安定,自杀
被家属发现抢救过来了
医生:除心情低落,还有别的什么情绪反应吗?如心神不宁等
病人:有,这半年来做什么都做不下去,连看报纸,电视新闻什么的都看
不下去,
有时坐立不安。
医生:在这段时间您的胃口怎样,有别的躯体不适吗?
病人:胃口不好,吃什么也没味,这一年来感到头痛,全身没劲,不舒
服,这一年
来体重明显下降
20
多斤,大夫,这半年来我与爱人的性生活一点兴
趣也没有,干脆不想
这事
(自杀:有)
医生:您是否感到身体
这么不舒服是不是得了什么病了,没有到过医院检
查吗?
病人:胃口不好,胸口老堵着
,我本以为得了胃肿瘤,至忡医院看病,说
我可能和
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心情有关,用一些
胃痛冲剂”后好转,我就不再核计了。
医生:听力有没有什么问题,比如说:你有没有听到过以前从没有听到的
怪的声音
什么的?
< br>病人:那倒没有,有时睡不着时,感到钟表的声音都特别刺耳,别的没有
听到过。
对了,有时耳边吱吱响。
医生:经常吗?
病人:不经常,偶尔有一次。
(幻觉:有
妄想:有
睡眠食欲:差)
医生:你曾有过看见别人没有看见的东西?
病人:没有。
医生:这一年来,看东西有没有看错的时候?
病人:没有
医生:你这一段时间看环
境清晰吗?周围的事物有什么变化,时间感觉上
有什么变
化?
病人:看什么都和原来没生病时一样,就是感到度日如年,太没有意思
了。
(心境:抑郁,焦虑)
医生:这段时
间和你的同事,邻居的关系如何,与妻子的关系如何?
病人:
邻居看我出来进去不上班,都关心我怎么了,我说我睡眠不好头
痛,都劝我
看一看去,我总是想养一养自己调整一下就好了,我不愿到处看
病。妻子对我倒行,只
是我俩的个性不和,别的
倒没有什么。
医生:这一年你是否发现别人对你的态度有变化
,有没有在谈论你?
病人:没有人谈论我,大家对我很好。
(被洞悉感:无
自责:有)
医生:这一年来是否有过对过去的事很后悔或感到很自责?
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病人:有,总感到对不起家人,连累他们了。每想到这,就想不如死了算
了。
医生:有没有人故意和你作对,说闲话给你听什么的?
病人:没有
医生:你有没有脑子很乱
,不受自己的意志控制,包括你的思想和行为?
病人:没有,自己总是思虑过去那点事,没啥意思。
医生:你想什么别人知道不?
病人:(笑了)那怎么能知道。
医生
:你已经病了一年多了,这期间不上班着急吗?将来都怎么打算的
呢?
病人:唉!正是干事业的年龄,
却什么也干不了,怎么不着急,什么也做
不了了,
成了废人
医生:你这一年来不上班,在家做一些家务吗?(被洞悉感:无
行为:减退)
病人:不愿做,连洗自己的衣服也不愿洗。
< br>医生:好,你刚才说的这些我基本上听清楚了,我很能理解你,也愿意帮
助你。接
下来我问你一些问题,这些问题虽然比较简单,但为了更详细
地了解
你的现状,请您配
合回答
病人:好
医生:刚才我进屋时已经做
了自我介绍,您现在能说一下我是做什么的
吗?
病人:您是实习医生,这我知道。
医生:今天是几月几日?哪一年?
病
人:
5
月
28
日
______
年
医生:我现在什么地方?在几楼?
自责:有
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