精神病问诊过程示例

温柔似野鬼°
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2021年02月07日 08:42
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新农村建设二十字方针-

2021年2月7日发(作者:意识流女装)


病例简介



患者


40< /p>


岁,男,科长,因少语,失眠,胸闷而不能坚持工作,休病假一年



余,父母


带来心理门诊就医,母亲诉主要原因是夫妻感情不和。



检查者任务



1.



从病人处获得你所需要的病史材料并进行相应的精神检查



2.



检查完病人后,完成相关的笔试



(考站门上张贴)



医生:我是医大实习医生,我姓



X< /p>


,


您就叫我


X


医 生吧



病人:


X


医生



医生:请问您怎么称呼?



病人:张


XX


(诱因病程

< p>
1


年余)



医生:那就称您老张吧



病人:行



(检查者作自我介绍



检查者说明职务或作用



检查者询问病人姓



名)



医生:刚才,医生从您父母那儿 了解一些情况。你愿意把你的问题稍详细



地讲一下


吗?



病人:可以,我已经一年多不能上班了,我失眠的厉害,头也痛,浑身一



点劲都没


有,有时感到胸闷,发紧


< /p>


医生:你大约记得这些症状出现的具体时间吗?有什么诱因没有?



病人(很吃力的想约一分钟)大约在去年比现在还早一个多月吧,当时与



我妻子因


孩子的事吵几句,晚上就感到睡不着,翻来 覆去,联想到工作十几年



来,以及家庭方面

< br>的矛盾,感到自己处理矛盾的能力很差,致使今天这样,当



12


点以后才睡着。(停顿


一下 )



医生:这些症状同时出现吗?


< /p>


病人:没有,开始只失眠,后来头痛,更主要的感到脑力不足,整天无精

< br>


打采,


2


,


3


个月后感到自己就象什么也做不了了。



1 / 9




医生:睡眠不好的情况只有入睡困难吗?有早醒没?



病人:不,开始是入睡困难和睡的不实,半年后早醒的厉害,有时半夜



点就醒



2~3



医生:这一年来你的心境,情绪怎样?



病人:情绪比较低落,有时爱哭,但哭时又害怕别人看见。怪不好意思



的,总是强忍着不哭。



(错觉:无



感知综合障碍:有)



医生:情绪低落 一天总是一样吗?上下午有什么变化没,对什么事有兴



趣?



病人:开始总是一天总是低落, 但不是很重,做什么事没有兴趣,原来爱



下象棋都

< p>
不下了,后来心情更加不好,反应也慢,甚至感到生活没什么意思,



尤其早晨感到负担


更重,



怎么过这一天啊?



”晚上感到



这一天可算过去了



医生:你刚才说你 曾感到生活没什么意思,有没有感到活着都没有什么意



思?不如


死了好?


< br>病人:有过,一天到晚没什么心情,一天一天的也太难过了,半年前我实



在熬不过


去了,想死了算了。



(心境:抑郁,焦虑



情绪昼夜变化:有)



医生:你想过怎么去死吗?有过具体的自杀行为吗?



病人:有过,我在半年前服


100


片安定,自杀 被家属发现抢救过来了



医生:除心情低落,还有别的什么情绪反应吗?如心神不宁等



病人:有,这半年来做什么都做不下去,连看报纸,电视新闻什么的都看



不下去,


有时坐立不安。



医生:在这段时间您的胃口怎样,有别的躯体不适吗?



病人:胃口不好,吃什么也没味,这一年来感到头痛,全身没劲,不舒



服,这一年


来体重明显下降


20


多斤,大夫,这半年来我与爱人的性生活一点兴



趣也没有,干脆不想


这事



(自杀:有)



医生:您是否感到身体 这么不舒服是不是得了什么病了,没有到过医院检



查吗?



病人:胃口不好,胸口老堵着 ,我本以为得了胃肿瘤,至忡医院看病,说



我可能和


2 / 9




心情有关,用一些



胃痛冲剂”后好转,我就不再核计了。



医生:听力有没有什么问题,比如说:你有没有听到过以前从没有听到的



怪的声音


什么的?


< br>病人:那倒没有,有时睡不着时,感到钟表的声音都特别刺耳,别的没有



听到过。


对了,有时耳边吱吱响。



医生:经常吗?



病人:不经常,偶尔有一次。



(幻觉:有



妄想:有



睡眠食欲:差)



医生:你曾有过看见别人没有看见的东西?



病人:没有。



医生:这一年来,看东西有没有看错的时候?



病人:没有



医生:你这一段时间看环 境清晰吗?周围的事物有什么变化,时间感觉上



有什么变


化?



病人:看什么都和原来没生病时一样,就是感到度日如年,太没有意思



了。



(心境:抑郁,焦虑)



医生:这段时 间和你的同事,邻居的关系如何,与妻子的关系如何?



病人: 邻居看我出来进去不上班,都关心我怎么了,我说我睡眠不好头



痛,都劝我


看一看去,我总是想养一养自己调整一下就好了,我不愿到处看

< p>


病。妻子对我倒行,只


是我俩的个性不和,别的 倒没有什么。



医生:这一年你是否发现别人对你的态度有变化 ,有没有在谈论你?



病人:没有人谈论我,大家对我很好。



(被洞悉感:无



自责:有)



医生:这一年来是否有过对过去的事很后悔或感到很自责?



3 / 9




病人:有,总感到对不起家人,连累他们了。每想到这,就想不如死了算



了。



医生:有没有人故意和你作对,说闲话给你听什么的?



病人:没有



医生:你有没有脑子很乱 ,不受自己的意志控制,包括你的思想和行为?



病人:没有,自己总是思虑过去那点事,没啥意思。



医生:你想什么别人知道不?



病人:(笑了)那怎么能知道。



医生 :你已经病了一年多了,这期间不上班着急吗?将来都怎么打算的



呢?



病人:唉!正是干事业的年龄, 却什么也干不了,怎么不着急,什么也做



不了了,


成了废人



医生:你这一年来不上班,在家做一些家务吗?(被洞悉感:无



行为:减退)



病人:不愿做,连洗自己的衣服也不愿洗。


< br>医生:好,你刚才说的这些我基本上听清楚了,我很能理解你,也愿意帮



助你。接


下来我问你一些问题,这些问题虽然比较简单,但为了更详细 地了解



你的现状,请您配


合回答



病人:好



医生:刚才我进屋时已经做 了自我介绍,您现在能说一下我是做什么的



吗?



病人:您是实习医生,这我知道。



医生:今天是几月几日?哪一年?



病 人:


5



28




______




医生:我现在什么地方?在几楼?



自责:有



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