心脏病人行非心脏手术的麻醉

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2021年02月19日 08:10
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2021年2月19日发(作者:哈萨克电影)




心脏病人行非心脏手术的麻醉




心脏病人接受非心脏手术,麻醉与手术并发症及死亡率显著高于无心脏病者

< br>


这种现象的发生源于麻醉与手术可改变心脏功能与血流动力学,进一步加重心血



管系统的负担。因此,其危险性不仅取决于心脏病变本身的性 质、程度和心功能状



态,而且还取决于非心脏病变对呼吸、循 环及其他脏器功能的影响,手术创伤的大



小,麻醉和手术者的 技术水平,术中、术后监测条件,及医师判断和处理的能力。



第一节





麻醉前评估



【概述】







在对病人麻醉前常规检查评估的基 础上,还须全面了解心血管系统病变的严



重程度,评估其功能 状态,以预计承受麻醉与手术的能力,提出相应的处理方案。






【操作方法】







1.


病史




重点 了解:①出现心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间、病程



经过;②是否出现过心肺功能不全或休克等,既往治疗情况与效果;③既往疾病史



与治疗情况,如风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎等;④既往与近期



药物治疗,如


β


受 体阻滞药、钙通道阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、镇静安定药



等。







2.


体检




除常 规项目外,应检查动脉血压、脉搏、皮肤与黏膜颜色和温度、儿



童发育与合作程度,要注意心脏和双肺听诊,有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹



腔积液,周围性水肿等慢性心力衰竭表现。







3.


特殊检查







(l)


常规心电图配合


24h


动态心电图或运动试验心电图:通过检测心率、心律,



发现有无心律失常、传导异常和心肌缺血。



(2) X


线胸片:注意观察心脏大小、心胸比例、肺淤血及肺水肿等。








































(3)


超声心动图:可观察心脏瓣 膜、先天畸形的种类和缺损程度、局部室壁运



动,并可测定血 流量、射血分数等。术中应用经食管超声


心动图


(TEE)


实时动态



观察,可纠正经胸检查时误诊及 漏诊的病情,及时发现心内畸形矫治的状况等。







(4)


冠状动脉造影:是判断冠状动脉病变的金标准,可观察到冠状动脉精确的



解剖结构及冠状动脉粥样硬化的部位与程度。同样可进行左心室造影,了解左 心



室收缩功能,射血分数和左心室舒张末充盈压。







4.


心功能分级及危险因素判断




心功能分级及危险因素判断的目的,是通过


< br>对心脏病病人行非心脏手术的评估,以预示麻醉与手术的安全性,并使危险性降到



最低。







心功能分级:测定心功能的方法很 多,但最简单而实用者则为根据心脏对运动



量的耐受程度而进 行的心功能分级,一般分为


4


级,详见表


13-1






13



1




心功能分级及其意义



级别



屏气试验



Ⅰ级



>30s



Ⅱ级



2


0



30s



Ⅲ级



10



20s





Ⅳ级




10


s










199 4


年,美国纽约心脏协会


(NYHA)


对心功能分级方法进行了修订,并将心



纹痛列人功能状态


(


临床表现


)


分级 的内容,是目前多采用的客观评价分级,见表



13-2


。但因量化程度有限,许多有关因素无法概括,因此还须参考多因素分析予以

< br>


补充。






13-2




NYHA


心功能分功能状态



级别







功能状态



患者有心脏病,


体力活动不受限一般的体力活动后无过度疲


劳感,无心悸、呼吸困难或心绞痛


(


心功能 代偿期


)


患者有心脏病,


休力活动稍 受限制,


休息时觉舒适,


一般的


体力活 动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛


(


Ⅰ度或轻

< p>
度心衰〕



患者有心脏病,


体力活动明显受限,


休息时尚感舒适,


但轻

< br>的体力活动就引起疲劳、心季、呼吸困难或心纹痛


(


Ⅱ度 或


中度心衰


)


患者有心脏病,


已完全丧失体力活动的能力,


休息时仍可存


在 心力衰竭症状或心绞痛,任何体力活动都会使症状加重


(


Ⅲ度或 重度心衰


)


客观评价



A


级,无心血管病



的客观证据



B


级,有轻度心血



管病变的客观证据




C


级,有中度心血



管病变的客观证据




D


级,有重度心血



管病变的客观证据




临床表现



能耐受日常体力活动,活动 后无


心慌、气短等不适感



临床意义



心功能正常



麻醉耐受力



良好



如处理正确、适宜,


耐受仍好






< p>




备,应避免增加心


脏负





极差,一般须推迟



手术






对日常体力活动有一定的不适应


心功 能较差



感,往往自行限制或控制活动量,

不能跑步或用力地工作



轻度或一般体力活动后有明显不< /p>


适,心悸、气促明显,只能胜任


极轻微的体力活动或静息



不能耐受任何体力活动,静息时


也感气促,不 能平卧,有端坐呼


吸、心动过速等表现



心功能不全



心功能衰竭












心脏危险指数:表


13-3



Goldman


等提出的多因素心脏危险指数


(cardiac


risk index




CRI)


,共计


9


项,累计


53


分。




13-3




Goldman


多因素心脏危险指数



项目



















心肌梗死


<6


个月






年龄


>70






第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭表现





主动脉瓣狭窄





非窦性节律术前有房性早搏






持续室性早搏


>5/mm




内容



记分



10


5


11


3


7


7


一般内科情况差



PaO


2




60mmHg



PaCO


2


>50mmHg



K< /p>



3mmo1/L



BUN>18mmo1/L




Cr>260mmo1/L




SGOT


升高,慢


性肝病征及非心脏原因卧床





3



3


4


53


腹内、


胸外或主动脉手术




急诊手术












注:


1mmHg=0.133kPa


积分评价:


0~5



(1



)







危险性一般



6



12



(2



)









有一定危险性
















13



25



((3



)







危险性较大
















>26



((4



)










危险性极大







在上述


(



13- 3)


总计数


53


分中有


28


分,如第


3


< p>
5



6



7


项可以通过充分的术



前准 备或暂缓手术降低,等待病情改善后可降低麻醉和手术的危险性。







下表


(



13-4


)


显示


了心功能分级与心脏危险因素积 分对围手术期心脏并发



症与死亡之间的相关性,两者结合起来 评估可能有更大的预示价值。







13-4



心功能分级与危险因素积分对围手术期心脏并发症及心源性死 亡的关系



心功能分级







多因素总分数









心因死亡


(%)










危及生命的并发症


*(%)

















0



5 0.2 0.7


















6



12 2.0 5.0

















13



25 2.0 11.0



















26 56.0 22.0



注:


*.



非致命心肌梗死、充血性心力衰竭和室速




当分级达Ⅲ级时,手术危险性较大,须充分进行术前准备,使 心功能和全身情



况获得改善,以提高麻醉和手术的安全性。而 Ⅳ级病人约占术中和术后死亡病例



中的半数以上。



第二节





麻醉前准备与用药



【概述】







尽可能改善病人的心脏功能和全身 状况,对并发症予以治疗和控制,减轻或解



除病人的焦虑、恐惧和紧张情绪。






【操作方法】







1.


调整心血管治疗用药




心脏病病人一般须用药物治疗,术前应根据病人的



病情对所使用的药物进行适当调整。







(1)


洋地黄类药物:用于充血性心力衰竭、房颤或房扑等以改善心功能控制心



室率。目前多采用口服地高辛。由于该药的安全范围较窄,逾量易引起心律失 常



或房室传导阻滞,伴有低钾血症时尤甚。目前主张在术前< /p>


1d


或手术当天停止服用



地高辛,术中或术后视情况改经静脉用药。







(2)


β


受体阻滞药和钙通道阻滞药 :主要用于治疗缺血性心脏病,频繁性心绞



痛,室性和房性心 律失常及中、重度高血压。尤其适用于高血压并发心绞痛、心肌



梗死后的病人以及心率较快者。长期应用


β


受体阻滞药,突然 停药可加剧心绞痛



或诱发心肌梗死。钙通道阻滞药也同样可出 现撤药综合征。对已使用此类药的病



人,一般不主张术前停药 ,必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上也应注意这一因



素的存在。







(3)


抗高血压药:术前应将高血压病人的血压控制在适当水平。理想的血压控



制在


140/90mmHg


。一般不主张术前停用抗高血压药物。







(4)


利尿药:常用来治疗心功能不全、充血性心力衰竭。但长时间使用利尿药



可引起血容量不足或低钾,应在术前调整血容量和补充氯化钾。







2.


麻醉前用药







(1)


防止或解除病人对手术的焦虑、紧张与恐惧情绪除心功 能不全、房室传



导阻滞等外,一般都应给予有足够镇静作用的 麻醉前用药,但应避免对呼吸、循环



的抑制。







(2)


根据心血管疾病的特点用药。例如对高血压、冠心病病人应酌量增加麻



醉前用药量,并按需加用小剂量


β


受体阻滞药或硝酸酯 类药;心功能良好、心率


<


80/min

的病人可用阿托品


0.3mg


加苯巴比妥钠


0.1g


肌注,心率


>80/min

< br>则用东



莨菪碱


0.3mg


替代阿托品心动过缓的病人若心率低于


55/min


,阿托品用量可增




0.5 mg








3.


术前准备和监测




心脏病病人进行非心脏手术,术中和术后监测应视该病



人的病变状况以及心功能,手术种类、创伤大小及时间,急诊或择期手术,技术与监

< p>


测水平,以及价格等采取不同的监测项目心功能良好的病人,拟行中、低 危择期



手术,常规监测即可而较重病人或施行大手术时,还应 在


SICU


连续监测动脉压



和中心静脉压,并行尿量和体温监侧。心脏病变严重或心功能不全,特别是左、右



侧心脏功能不一致时,须增做肺动脉压、肺毛细血管楔压和心排血量的监测, 从而



对血流动力学的评判提供较全面的依据,有利于调整麻醉 和指导临床治疗用药。



所有病人均应随时按需做血气、


pH


、血液生化和电解质测定备好各种抢救药品












静脉







< p>



用经






< br>动



(


T


EE


)






室大小改变、收缩效能、新旧心肌异常活动区和急性、慢性 瓣膜病变等。



第三节




麻醉原则与选择



【概述】



麻醉过程平稳,循环状态稳 定,通气适度,保持心肌供氧和需氧之间的平衡。























麻醉深 浅适度,既达到良好的镇痛又不抑制循环,能将应激反应控制在适当水平,



术中不出现知晓。







无论先 天性或后天性心脏病,首先应该避免麻醉时心肌缺氧,保持心肌氧供和


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