小学学具《自制潜望镜》
电子信息科学与技术就业前景-
附件
3
：
2014
年镇江市优秀自制教（学、玩）具评选
学生作品申报表
自制学具名称：
《自制潜望镜》
申
报
者：
余杨
申报者所在学校：
句容市葛村中心小学
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
□小学语文（
XYW
）
□小学数学（
XSX
）
□小学科学（
XKX
）
□小学综合实践活动
(XZH)
□小学音乐（
XYY
）
□小学美术（
XMS
）
□小学体育（
XTY
）
□语文（
YW
）
□数学（
SX
）
□科学（
KX
）
□物理（
WL
）
< br>
□化学（
HX
）
□生物（
SW
）
□综合实
践（
ZH
）
□地理（
DL
）
□通用技术（
JS
）
□
信息技术
（
XJ
）
□音乐（
YY
）
□美术（
MS
< br>）
□体育（
TY
）
□特教（
TJ
）
□外语（
WY
）
□其他（
QT
）
15
姓
名
余杨
性
民
女
别
族
汉
出生年月
2003.6
现
学
历
□小学生
□初中生
□高中生□师范院校生
第
句容市葛村中心小学
一
学校全名
作
学校地址
句容市葛村集镇
者
家庭住址
句容市葛村集镇
E-mail
姓
名
第
二
学校全名
作
学校地址
者
家庭住址
E-mail
姓
名
第
三
学校全名
作
学校地址
者
家庭住址
E-mail
指
导
黄松涛
教
师
姓
名
性
民
年龄
专业
别
族
性
别
民
族
性
别
民
族
年级
五年级
电话
邮编
电话
212431
出生年月
现
学
历
□小学生
□初中生
□高中生
□师范院校生
年级
出生年月
申报者
免冠照片
电话
邮编
电话
申报者
免冠照片
现
学
历
□小学生
□初中生
□高中生□师范院校生
年级
所
在
单
位
职务或
职
称
联系电话
18052850
956
电话
邮编
电话
E-mail
男
汉
24
化学
句容市葛村中心小学
科学教师
资
格
确
认
上述申报者均为在校学生。
指导教师（班主任）签名：
学校盖章
学校校长（负责人）签名：
年
月
日
16