中国抑郁障碍防治指南.
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中国抑郁障碍防治指南
1
抑郁障碍的概念
< br>抑郁障碍是一种常见的心境障碍，
可由各种原因引起，
以
显著而
持久的心境低落为主要临床特征，
且心境低落与其处境不相称，
临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲
绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的
焦虑和运动性激越
；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。
多数病例有反复发作的倾向，每次发作
大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。
抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯
体疾病患者
伴发抑郁、精神活性物
质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。
<
/p>
抑郁症至少有
10
％的患者可出现躁狂发
作，此时应诊断为双相
障碍。
2
抑郁障碍的流行病学及防治现状
2.1
国际抑郁障碍流行病学
抑郁障碍的流行病学研究已有大量报道，
由于抑郁症诊断概念及
分类上的意见分歧，特别是早期的
研究未将
单相抑郁症和双相障碍分开，
故所报道的患病率和发病
率数字相
差甚远。
1984
美国国立卫生研
<
/p>
究
所
(NIH)
在
其
建
立
的<
/p>
流
行
病
学
调
查
地
区
(epidemiologic
catchmentarea
，
ECA)
进行调查，发现抑郁症的
终生患病率为
4.9
％，
恶劣心境为
3.3
％
(Regier<
/p>
，
1988)
。
1994
年的另一项调查表明，抑郁症的终生患病
率为
17.1
％，
(
其中男性为
12.7
％，女性为
21.3
％
)
，恶劣心境
为
6
％
(Ke
ssler
，
1998)
。世界卫生组
织
(WHO,1993)
的一项以<
/p>
15
个城市为中心的全球性合作研究，调查
综合医院就诊者中的心理障碍，发现患抑
郁症和恶劣心境者
达
12.5
％。在
10
个国家和地区
(
包括美国、
加
拿大、黎巴嫩、韩国、中国台湾等
)
的对
38 000
个体的社区调查，发现各国抑郁症的终生患病
率相差悬
殊，中国台湾仅为
1.5
％，
而黎巴嫩高达
19.0
％；年发病率
在中国台湾为
0.8
％，美国新泽西则为
5.8
％
(Myra,1996)
。
2.2
我国
(
包括台湾及香港
)
抑郁障碍流行病学
20
世纪
8
0
年代以前，我国精神病学界对心境障碍的诊断概念狭
窄，诊断
率过低。由于
ICD-9
及
DSM-
Ⅲ的问世，
修订了心境障碍的诊断标准，
我国精神病学界对心境
障碍的诊断概念也有了新的认识。国内
调查也显示抑郁障碍的患病率呈现上升趋势。
WHO(1993)
的多中心全球合作研究中，上海调查表明，在综合医
院内科门诊的抑郁症患病率为
4.0
％，
恶劣心境为
0.6
％。
台湾、
香港等地华人的抑郁症
患病率也较低，
台湾人群中抑郁症
终生患病率为
1.5
％
(Myra
，
1996)
，
远低
于其他亚洲地区
(
韩国
2
倍于台湾地区
)
。
在对中国
台湾老年
抑郁症患者的
23
项横切面的
流行病学调
查资料的综合分析显示，抑郁症的患病率为
3.86
％，农村的抑
郁症发病危险率为
5.07
％，高于城市的
2.61
％，远低于西方国家的患病率
(Chen
，<
/p>
1999)
。
2.3
我国抑郁障碍防治现状和任务
2.3.1
抑郁障碍对患者
(
生活质量
)
及社会的影响
抑郁障碍可显著影响个体的心身健康、
社会交往、
职业能力及躯
体活动。抑郁障碍患者与无抑郁障
碍者相比，
前者对自身总体健康状况的评价较低，
躯体功能受限
程度严重。评估抑郁症患者社会功能的
两项为期
16
年的随访研究显示，
有
25
％和
11<
/p>
％的患者存在躯体
及社会功能的减退。抑郁障碍相关的心
理社会功能损害包括：不能上班，工作能力下降、婚姻不和谐以
及亲子关系问题等。
最重要的是，抑郁障碍
患者的自杀、自伤、甚至杀害亲人的危险
性增高，
2
／
3
抑郁症患者曾有自杀
想法与行为，
15
％～
25
％抑郁症患者最终自杀成功。
自杀在青年
及老年人中发生率较高，认为可能与酒
精和药
物滥用率的增加有关。目前研究证实，自杀死亡者中
90
％～<
/p>
93
％患者死前至少符合一种或多种精
神障碍的诊断，其中主要是抑郁症，占全部自杀患者的
50
％～
70
％。美国的资料显示，抑郁症人群
中的
年自杀率为
83.3
／
10
万，它是一般人群自杀率
< br>(11.2
／
10
万
)
的
8
倍，中国的年自杀
率已达
22.2
／
10
万
(1993
年
)
，并且农村自杀率高于城市
3
< br>～
4
倍，尤其是农村年轻
女性的
自杀率达
40
～
55
< br>／
10
万，其中相
当部分系抑郁障碍所致。
国内最近的一项研究，
对
571
例自杀死
亡者做心理解剖，发现
63
％有精神疾病，
40
％为抑郁症
(Dhillips
< br>，
2002)
。
2.3.2
抑郁障碍的疾病负担
WHO(1993)
的全球疾病负担
(GB
D)
的合作研究，分析了
1990
年、
并预测了
2020
年各国的疾病负担。
发现
1990
年全球疾病负担的前
5
位排序为：下呼吸道感染、围
产期疾病、腹泻、
AIDS
、抑郁症，抑郁症<
/p>
列第
5
位；<
/p>
而在
15
～
44
岁年龄组的前
10
位疾病中，
有
5
项为神
经精神疾病
(
抑郁症、自杀与自伤、双相
障碍、精神分裂症和酒／药物依赖
)
。全球的
神经精神疾病负担
中抑郁症、自杀分别为
17.3
％、
15.9
％，
高居榜首；抑郁症占伤残调整生命年
(DALY)
的
4.2
，抑郁症和自
杀占
5.9
，提示抑郁症、自杀／自伤是精
神障碍中导致疾病负担损失最大的问题，
应予以重视。
研究还预
测，到
2020
年
抑郁症将成为继冠心病后
的第二大疾病负担源。
预测从
1990
年至
202
0
年中国的神经精神
疾病负担将从
14
.2
％增至
15.5
％，加上
自杀与自伤，
将从
1
8.1
％升至
20.2
％，
占全部疾病负担的
l
／
5
。
精神障碍与自杀所占疾病负担将名列第
1
、
2
位
(20.2
％
)
，而恶性肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病
分列第
3
～
5
位。抑郁症、自杀与自伤，以
及老年痴呆的疾病负担明显增加，
而抑郁症仍是
精神疾病负担中
的最主要问题
(1990
年为
44
％，预测
2020
年将为
47
％
)
。
抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残
的特点，所带来的后果就
是沉重的经济负担。每年抑郁障碍
<
/p>
给社会造成的经济损失令人咋舌。美国
(1994)
总的健康费用中
4
％用于治疗抑郁障碍，高达
430
亿美元；
其
中仅
90
亿美元
(28
％
)
是直接医疗费用，其余
3
40
亿美元则是
因患者致病或致残后所造成的各种损失。
Kir
培及
Sor
ensen(1993)
在英国所调查的结果显示，
抑郁障碍所
带来的间接损失高达
30
亿英镑，占总
经
济损失的
88
％
.
；而直接治疗的花费，如住院费、综合医院或专
科医院的就诊费用及家庭看护费等，只是
其中极少的一部分。
2.3.3
我们面临的任务
近年来，
抑郁障碍已成为临床上最常见的一个问题。
抑郁障碍如
给予及时恰当的治疗，则能提高临
床治愈率，
但目前诊治的情况不容乐观，
对抑郁障
碍的总体识别
率较低，尤其是在综合医院。
WHO
的多中
心合作研究显示，
15
个不同国家或地区的内科医生对抑郁症的
识别率平均为
55.6
％，中国上海的识别率
为
21
％，远远低于国外水平。大多数抑郁症状
并未引起患者、
家属及医生的重视，大多数躯体疾病伴发
的抑郁障碍被忽视，
而抑郁障碍引发的自杀自伤和药物、
酒精依
赖问题等的治疗／干预率则更低。
抑郁障碍具有高复发的特性，近期研究显示其复发率高达
80
％。
因此临床医师要充分认识，及时予
以识别和处理，
提高对抑郁障碍的识别率，
提
供不同途径使他们
得到及时正确的诊断和治疗，改善其预
后，降低直接与间接经济损失。对抑郁障碍的治疗要有针对性，
自始
至终、全面改善或消除抑郁的核心
症状，恢复患者的社会功能
(
工作、学习、生活
)
，最大限度的减
少复发。同时应提高人群对精神健康的
重视意识及对精神疾病的正确认识，
纠正不正确的看法，
消除患
者及家属的病耻感，促使患者主动就医
治疗。
全社会应争取不断改善抑郁障碍的防治，
提高患者的治愈
率及改善患者的生活质量，降低疾病负
担。
3
抑郁障碍的危险因素
抑郁障碍的发生与生物、
心理和社会因素有关，
在有
的病例中某
方面的因素对于抑郁障碍的发生起
到重要的，
甚至是决定性的作用，
而在另一些病例中许
多因素对
于抑郁障碍的发生共同产生影响。认识
抑郁障碍发生的危险因素有助于开展对抑郁症的预防及做到早
期识别，同时有
助于制定有针对性的治疗
措施并判断患者的预后。
应注意，
抑郁障碍所具有的负性情绪往
往又会促发
其他精神和躯体障碍，而后
者又会反过来加重抑郁症状或使抑郁障碍的治疗及预后复杂化。
3.1
抑郁障碍发生的危险因素
3.1.1
遗传因素
抑郁障碍的发生与遗传素质密切有关。
家系研究发现亲属同病率
远高于一般人群。血缘关系越近发
病一致率越高，父
母兄弟子女发病一致率为
12
％～
24
％，堂兄
弟姐妹为
2.5
％。双生子研究发现双卵双
生的发病一致率
12
％～
38
％，单
卵双生为
69
％～
95
％；寄养子
研究发现患者的亲生父母患病率
31
％，养
父母仅为
1
2
％，提示遗传因素起重要作用。在抑郁症患者的调
查中发现大
约有
40
％～
70
％的患者有遗传
倾向，
即大约将
近或超过一半以上的患者可有抑郁症家族史。
因
此抑郁症患者的
亲属，特别是一级亲属
发生抑郁症的危险性明显高于一般人群
。
关于其遗传方式，
目前
多数学者认为
是多基因遗传。
3.1.2
性别因素
成年女性患抑郁障碍的比例高于男性，其比例约为
2
：
1
。性别
差异的原因可能与性激素的影
响、男
女心理社会应激的不同以及对付应激的行为模式的不同
有关。
女
性往往较男性生活更为艰难，遇到应激
事件更多，
常处于负性体验之中，
< br>又缺乏有效的应付对策。
另外，
妇女分娩后由于内分泌的
影响也容易
引起抑郁障碍。
3.1.3
儿童期的经历
儿童期的不良经历往往构成成年期发生抑郁障碍的重要危险因
素。调查发现
，以下一些经历与成年
后患抑郁症关系密切：
①儿童期双亲的丧亡，
尤其是在学龄前期；
②儿童期缺
乏双亲的关爱
(
例如在儿童
期由于父母的关系不融洽、
父母分居两地、
由于
父母的工作或其
他原因使儿童本人长期寄养在祖父母处
或全托幼儿园或寄读学校等
)
；③儿童期受到
虐待，特别是性虐
待；④儿童期的其他不良经历
(
如长期生
活于相对封闭的环境、
< br>父母过分严厉、
无法进行正常的社会交往
等
)
。
3.1.4
人格因素
人格特征中具有较为明显的焦虑、
强迫、
冲动等特质的
个体易发
生抑郁障碍。具体表现为过分疑虑
< br>及谨慎，
对细节、
规则、
条目、
秩序或表格过分关注，
力求完美，
道德
感过强，谨小慎微，过分看重工
作成效而不顾乐趣和人际交往
，
过分拘泥于社会习俗，
刻板和固
执；
或表现为持续和泛化的紧张感与忧
虑；
或在社交场合过分担心会被别人指责或拒绝；
或在生活风格
上
有许多限制；或回避那些与人密切交
往的社交或职业活动等。
3.1.5
心理社会环境
不利的社会环境对于抑郁障碍的发生有重要影响，
这些不利的环
境可以归纳为：①婚姻状况。婚姻
状况的不满意
是发生抑郁的重要危险因素，
离异或分居或丧偶的
个体发生抑郁
症的危险性明显高于婚姻
状况良好者，其中男性更为突出；②
经济状况。低经济收入家庭
中的主要成员易患抑郁症；③生活事件。
重大的突发或持续时间在
2
～<
/p>
3
个月以上的生活事件对个体抑郁
症的发
生构成重要的影响。重大的生活事
件如亲人死亡或失恋等情况可以作为导致抑郁障碍的直接因素。
3.1.6
躯体因素
躯体疾病，
特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病可
成为抑郁障碍发生的重要危险因素。
常见的与抑郁障碍发生相关的躯体疾病有：
3.1.6.1
恶性肿瘤
恶性肿瘤的患者中抑郁障碍的发生率明显高于一般人群，
其原因
是多方面的。恶性肿瘤对患者的健
康和生命所构
成的威胁以及患病以后对患者生活质量和社会功
能的影响、抗肿瘤药物的不良反应、手术
治疗所致的躯体残缺或生活的不便等，
均可以作为抑郁障碍的重
要诱因。
3.1.6.2
代谢性疾病和内分泌疾病
甲状腺功能减退
(
甲减
)
患者可出现心境低落、
思维迟缓、
动作缓
慢、记忆力下降、注意力不集中、
精神萎靡
不振、食欲下降、兴趣下降或缺乏、嗜睡等症状，与抑
郁障碍相似。甲减患者的思维、情
感和
行为抑制尤为突出，患者的反应性、警觉性下降，严重者
可以出
现抑郁性木僵。糖尿病患者中最常见的
精神症状是情绪低落，
且糖尿病患者人群的自杀或自杀未遂的发
生率是一般人群的三倍，因此糖尿病是
抑郁障碍发生
的重要危险因素之一。
在糖尿病患者中所观察到的
心境低落有两
种情况，一是表现出有心
境低落，
但
不符合抑郁障碍的诊断标准，
心境低落对患者的心理
及生理影响
不大；二是心境低落及相关
症状对患者的心理社会功能构成明
显的影响，
符合抑郁障碍的诊
断标准。糖尿病患者容易发生抑郁
障碍
主要原因为：
①糖尿病相关的饮
食限制、
增加的自我护理工作量
给患者生活带来诸多不便；②患
者对可
能出现的躯体脏器的损害和并发症过分担心；
③糖尿病造成的躯
体脏器损害；④糖尿病的某些病理生理
改变容易导致抑郁情绪的产生，
包括血糖紊乱和神经
内分泌的异
常。
3.1.6.3
心血管疾病
冠状动脉粥样硬化性心脏病和风湿性心脏病均可作为产生抑郁
障碍的危险
因素。部分患者可表现出
情绪低落、注意力不集中、记忆力下
降、睡眠障碍等；还有的患
者可出现疑病观念等。同时，抑郁情绪
又会对冠心病的发生发展产生负性影响，
包括增加急性心肌
梗死
患者的死亡率。
3.1.6.4
神经系统疾病
帕金森病、
癫痫等疾病均容易伴发抑郁。
调查
表明癫痫患者的抑
郁障碍发生率明显高于一般人群，
自杀的发生率为一般人群的
5
倍。
最容易出现抑郁的癫痫亚型为
强直阵挛发作和复杂部分发作。导致抑
郁产生的原因可能有三个方面，
一是由于疾病
所造成的社会功能
受损，生活质量的下降以及社会的偏见
所带来的心理问题；
二是某些抗癫痫药物，
抗帕金森病药物的影
响；三是可能存在的共同的神经生物学
机制的作用。
3.1.7
精神活性物质的滥用和依赖
精神活性物质的使用和戒断都可成为抑郁障碍的危险因素，
这些
物质包括鸦片类物质、中枢兴奋剂、
致幻剂、酒精、镇静催眠药物等。由于酒精使用
(
饮酒、酗酒<
/p>
)
相当普遍，应予特别关注。调查发现，长
期饮酒者有
50
％或以上的个体有
抑郁障碍。酒精和抑郁障碍的
关系在不同的个体有不同的情况，有的个
< br>
体是在有饮酒史以前已经存在抑郁，
但长期饮酒以后使
抑郁更加
明显；而对于有的个体来说，是酒依赖
出现以后才出现明显的抑郁障碍，
因此酒精和抑郁之间的因果关
系很难简单界定，但在临床上发现嗜酒
往往和抑郁
障碍相伴随。
此外，
其他精神活性物质如阿片类物质
和抑郁障碍的关系也与酒精相类似。
3.1.8
药物因素
某些药物在治疗过程中可引起抑郁障碍，
其中包括某些抗精神病
药物
(
如氯丙嗪
)
、抗癫痫药物
(
如丙
<
/p>
戊酸钠、苯妥英钠等
)
、抗结核药物
(
如异烟肼
)
、某
些降压药
(
如
可乐定、利血平等
)
、抗帕金森病药物
(
如
左旋多巴
)
、糖皮质激素
(
如强的松
)
等。这些药物在使用常规治
疗量时就可造成部分患者出现抑郁障碍，<
/p>
或使原有的抑郁加重。
需提请注意的是，
危险因素在许多情况下是共同发挥作用的，
例
如影响婚姻状况的因素中除了不可
抗拒的外界因素外，
个体的人格特点也往往影响婚姻关系。
在考
察抑郁障碍的危险因素时，应具体分析
特殊个体存在的问题。证据表明，阳性家族史、生活事件、人格
缺陷等因素的
联合作用可使个体发生抑
郁障碍的危险显著增高。
3.2
抑郁障碍所导致的问题
3.2.1
自杀
自杀是有意识的以结束自己生命为目的的行为，
结果是造成个体
的死亡。自杀是抑郁症的常见后果
之一，
是导致抑郁症患者死亡的主要原因。
中国的自杀率目前为
22.2
／
10
万人口，和抑郁障碍
有关者占
自杀的
40
％～
70
％左右。如果只是想到自杀，没有任何行为，
这种情况称为自杀观念，有自杀观念的患
者常常陷入生与死之间的极度矛盾状态中。
如果患者不仅有自杀
念头，且已尝试着采取自杀行动，但未
造成患者死亡的后
果，
临床上称为自杀企图。
出现自杀企图是一
< br>个及其危险的信号，应予高度重视并采
取相应的干预措
施。
如果患者采取自杀行动，
且后果业已导致当
事人死亡，则临床上称为完全自杀或自
杀死亡。
有自杀企图历史，
特别是有多次自杀企图历史的个体再
次自杀的成功率明显提高，预后不良，
应特别注意
，
同时也应让亲属知情。
处于青春期和老年期两个年
龄组的个体容易出现自杀，在青春期出
现自杀企
图的情况较多，
而老年期自杀率较高。
因此以上两个年
龄组成为自杀的高危人群。
3.2.2
慢性疼痛
慢性功能性疼痛和抑郁障碍密切相关。
慢性功能性疼痛可成为抑
郁症的重要症状或就诊的主诉，而
抑郁症状使各种原
因所产生的疼痛症状明显加重。
部分慢性功能
性疼痛的患者在经
正规的抗抑郁治疗后
症状得到明显改善或痊愈。
有的患者在具有疼痛症状的同时，
存
在典型的抑郁障
碍的症状，而有的患者
的抑郁症状不典型。
< br>功能性疼痛常成为临床各专业诊断、
鉴别诊
断的难点和误
诊的重要原因。
3.2.3
对生活质
量和社会功能的影响
见本章
2.3.
1
。
4
抑郁障碍的临床评估及诊断分类
4.1
临床评估
4.1.1
病史
4.1.1.1
发病年龄
应注意患者的发病年龄，
一般说来，
抑郁障碍的发
病具有一定的
年龄特点，研究发现，青春期、更
年期及老年期是三个相对集中的发病年龄段，
但发生在其他年龄
段的患者也不少见。
4.1.1.2
心理社会因素
注意发病前有无心理社会因素，
尤其是一些创伤性生活事件，
如
亲人亡故、婚姻变故、职业变动等。
但需要注意的是，
一些人在发生所谓的生活事件时业已具有一些
症状，即已处于疾病的前驱期。
4.1.1.3
躯体疾病
在许多躯体疾病的人群中患抑郁障碍的比例大大增加，调查发
现，内科住院
的患者中有
22
％～
33
％
诊断患有抑郁症及相关心理障碍；
20
％～
45
％的癌症患者
在不同
的病程和疗程中发生抑郁或广泛性焦虑
障碍；
40
％的帕金森及
33
％的中风患者出现抑郁症；约
1
／
3
的
心肌梗死患者产生短暂的抑郁反应；<
/p>
22
％的晚期肾病患者；
37
％的脊柱损伤患者；
14
％～
< br>18
％的糖尿病
患者伴有抑郁症
(Stevens
，
1995)
。由此
可以看出，
抑郁症在患躯体病的人群
中相当常见。
需要注意的是，
临床医生在评定患者时应注意发病
前
的心理社会因素及／或躯体因素与临床症状之间的关系，<
/p>
并在制
定治疗康复计划时有所考虑。
4.1.1.4
既往发作的临床表现
应了解患者以往是否具有类似的发作，
一些患者以往可能具有类
似的发作。同时要注意以往发作的
临
床特点、发病年龄、有无诱因等。尤其应注意以往有无轻躁狂
或躁狂发作，如有轻躁狂或
躁狂发作，
则应诊断为双相障碍。
此
外，
医生应同时询问以往发作过程中有
无自杀观念及自杀企图，
以作为本次诊
断评估及制定治疗方案的参考。
4.1.1.5
发作的频度
应详细询问并记录以往发作的频度，
通常说来，
发作的次数越多、
程度越严重，往往预示着患者的
预后较差。
4.1.1.6
既往治疗方法及疗效
如果以往曾经有过类似发作，还需要了解以往采用何种治疗方
法
、药物的剂量、起效的时间、疗程、
主要不良反应等。
同时要了解间歇期的社会功能是否恢复到病前
水平。
< br>
4.1.1.7
过去史及个人史
了解患者的过去
(
既往
)
史及个人史，
尤其注意有无躯体疾病以及
治疗躯体疾病的药物，因为一些药
物有可能导致抑郁
障碍，常见如抗高血压药、抗肿瘤药、类固醇
类药等。在个人史方面，要注意患者有
无酗酒或滥用药物的情况。
此外，
了解患者的人格特点对于理解
患者的发病及症状特点也有帮助。
4.1.1.8
家族史
一些患者可能具有抑郁障碍的家族史，
也有些患者家族中有人患
有其他精神障碍或有自杀企图或自
杀死亡者，应对
此作详细了解和记录，并画出家系图。此外，研
究发现，如果家族中有双相障碍的家族<
/p>
史，那么，患者最终将出现躁狂发作的可能性就会增加，而对这
样的患者，最好采用心境稳定剂等进行
治疗。
4.1.2
体格检查
对怀疑为抑郁障碍的患者均应做全面的体格检查
(
包括
神经系统
检查
)
，以排除躯体疾病的可
能，同
时也有助于发现一些作为患病诱因的躯体疾病。
4.1.3
实验室检查
对怀疑为抑郁障碍的患者，
除了进行全面的躯体检查及神经系统
检查外，还要注意辅助检查及实验
室检查。尤其注意血糖、甲状腺功能、心电图等。
迄今为止，
尚无针对抑郁障碍的特异性检查项目，
但以下实验室
检查具有一定的意义，可视情况予
以选择性使用。
4.1.3.1
地塞米松抑制试验
地塞米松抑制试验
(Dexamethasone
Suppression Test
，
DST)
：
口服地塞米松可抑制下丘脑
.
垂体
.
肾
上腺素
(HPA)
的
ACTH
分泌，
测定血浆皮质醇的含量，
如含量下降，<
/p>
表明功能正常，为地塞米松试验阴性；
如服用地塞米松后血清皮质醇含量不下降，
则为地塞米松抑制试
验阳性。试验方法为：在晚
11
点给患者
口服地塞米松
l
mg
，
次晨
8
点、
下午
4
点及晚
11
点各取血
1
次，
测定
其中皮质醇含量。如果皮质醇含量
等于或高于
5 ug
／
dL
即为阳性。此试验的临床实用价值仍有许
多局限性
：①敏感性不够，只有
45
％的抑
<
/p>
郁症患者为阳性。
②特异性也不够，
有许
多地塞米松抑制试验阳
性者并没有明显抑郁症临床表现，而其
他精神病患者本试验也可以阳性。
但此试验可用于预测抑郁症的
复发。
4.1.3.2
促甲状腺素释放激素抑制试验
促
< br>甲
状
腺
素
释
放
激
素
抑
制
试
验
(Th
yrotropin-releasing
Hormone Suppression
Test
，
TRHST)
被认为
是抑郁症的生物学指标。
试验方法为先取血
测定基础促甲状腺素
(TSH)
，然后静脉注射
500 mg
促甲状腺
素释
放素
(TRH)
，以后再在
15
、
30
、
60
及
90
分钟分别取血测定
TSH
。正常人在注射，
TRH
后
血清中的
TSH
含量能提高
l0
～
29 mIU
／
mL
，而抑郁症患者对
TRH
的反应则
较
迟钝
(
上升低于
7mIU
／
mL)
，其异常率可达
到
25
％～
70
％，女性患者的异常率更高。如果将
DST
及
TRHST
结合一起检查比
单独检查可能对抑郁障碍
的诊断更有意义。
4.1.4
精神检查
4.1.4.1
精神检查的一般原则
精神检查医生同患者进行接触与谈话的技巧，
是提供诊断依据的
重要步骤。在精神检查时，医生应
以
亲切、同情、耐心的态度来对待患者，消除患者与医生之间的
阻碍，建立较为合作的关系
，从而得到
临床上的第一手资料。另外，医生还要根据患者的
年龄、性别、
个性、职业、病情和检查当时的心理状
况，采用灵活的谈话方式以取得最大的效果。
精神检查之前，医生对如何检查及检查那些内容应做到心中有
数。首先要熟悉病
史，以病史中提供
的异常现象及可能的病因为线索，
有重点地进行检查。
另一方面
也不应受病史及某
些资料的限制，在检
查时还要注意当时的表现及交谈中发现的
新情况，进一步探索，
做到机动灵活，克服刻板公式化。
精神检查分自由交谈法和询问法两种。
自由交谈法的优点在于交
谈的气氛比较自然，且有的患者为
取得医
务人员对他的同情，可将其病态内容毫无保留地流露出
来，此法也有不足之处，患者往往
吐露一
些与病情无关的内容，有时会掩盖了医生需要了解的其
他情况。
询问法虽也常用，但往往会使患者感到
是在受医生的“审问”，
特别是当问到那些以“是”与“否”来
回答的问题时，患者的感触更为明显。询
问法检查
时，
患者回答的内容是否真实须加分析，
因为有韵患者
是接受了医生暗示，或为了满足医生的
要求而
回答的，因而，要尽量避免这一弊端。对那些不肯暴露思
想的患者，更应循循善诱，注意
交谈方
法和方式。
临床上可将以上两种方法结合起来进行，
这样可取得较理想的效
果。这样既能使患者在自然的气氛
中不受拘束地交谈
，
同时，
又可在医生有目的的提问下使谈话不
< br>致离题太远，做到重点突出。
精神检查应在比较安静的
环境中进行，
尽量避免外界的干扰，
家
属或亲友不宜在场。为了减少患者
疲劳，每次检查最好不超过
一小时，住院患者可多次进行。门诊
检查时可以相应缩短。时间太长会使患
者觉得不耐烦，时间太短则往往得不到需要的资料。
精神检查时，医生既要倾听，又要注意察言观色。观察的重要性
有时并不
亚于谈话。要仔细观察患
者的表情、姿势、态度及行为，并善
于发现患者的细微变化。通
过观察不仅可以发现某些症状
(
如幻觉
)
，
而且还可评估情感反应的性质和强度，
有助于判断患者的整个精
神状态。医生除倾听和观察患者的叙述
是
否真实，
有无隐瞒，
有无新的问题以及如何将检查引向深入外，
还应判明各症状之间的相互关系。
对
于一些口头表达较差而书写能力较好的患者，可以让他书写，
也包括入院前的信件及日记
等，从
中可发现患者的抑郁心境及其他症状，有时对诊断很有
参考价
值。
精神检查通常不做记录，
但在门诊时由于时间紧迫，
可以边问边
做记录，但医生仍应注意让患者感
觉到自己对患者的谈话很有
兴趣倾听，
不能让患者觉得医生只顾
自己书写病历而对他
(
她
)
的谈话漠不关
心。
儿童
患者进行精神检查时，
应该注意儿童的特点，
在陌生的环境
中，患儿往往和医生不能很好地接
触，或者不愿意深谈自己体验，因而要掌握接触儿童的技巧。
对脑器质性患者的精神检查，
要特别注意其意识、
定向力、
注意、
记忆、言语、情感、智能及其有
关功能如数字的运用等方面的检查。
4.1.4.2
交谈技巧
对于怀疑有抑郁障碍的患者进行精神检查时，
一定要善于发现患
者的情绪症状。由于许多患者在就
诊时往往否认
自己有情绪症状，
反而主诉许多躯体症状，
对此应
给予足够的警惕。
在检查过程中，
医生不要过于性急，
要尽可能让患者自己主动诉
说症状
，尽可能不给予启发诱导。
一般说来，由患者主动诉说出相关的症状对诊断意义更大。
<
/p>
在交谈中，医生要向患者表达对他的关心、同情、尊重，同时显
示
一定的职业与专业能力，以建立
相互信任和良好的医患关系，
使患者能够坦诚地和医生进行交
谈。医生则要注意在精神检查中确定患者
的主要症状，对一些含糊不清的回答，医生须耐心反复询问，直
至能够准确地了解患者的回答。如果时
间允许，应
给予患者一定时间让其自由谈话，并兼用开放式
(open-
ended)
询问和封闭式
(dose-
ended)
询
问，
以帮助了解更多的信息。
对一些通常认为难以回答或让人难
堪的问题
(
如关于自杀的问题，与性有关
< br>
的问题等
)
，医生不要回避询
问，但在询问的时候要注意方式，
并尽量放在谈话的后期进行。需要注意的
精神检查结束之前，
应让患者有提问的机会并对一
些主要问题做
出解答，对患者的病情，医生应表示相
当的自信与把握，对患者的担忧给予劝慰。
4.1.4.3
精神检查的主要内容
即使对于怀疑为抑郁障碍的患者，
也应进行全面的精神检查，<
/p>
包
括一般表现
(
意识、定向力、接触情
况、日常生活表现等
< br>)
、认识过程
(
包括感知觉、注
意力、思维障
碍、记忆力、智能、自知力等
)
< br>、情感活
动、意志及行为表现等。尤其应注意患者的情绪活动。
抑郁障碍的典型症状包括情绪低落、思维缓慢和意志行为降低，
习惯称
“三低”症状，其中以情绪
低落最为重要。
< br>典型症状可见早晚有所变动，
具有晨重夕轻的变
化。在精
神检查时应注意如下一些方面：
4.1.4.3.1
情绪
情绪低落
(
抑郁心境，
d
epressed mood)
是抑郁障碍的核心症状。
患者大
多数时候显得情绪悲伤、口
角下垂，严重者可以出现典型的抑
郁面容，额头紧锁，双眉间呈
“川”字形。患者感觉心情压抑、“提不
< br>
起精神”，
觉得自己简直如同“乌云笼罩”，
常哭泣，
无愉快感。
在情绪低落的背景上，
患者的自我评价往往降低，
感到自己能力
低下，不如别人，什么事也干不好
或
干不了。与此同时，患者可以产生无用、失望或绝望感，患者
感到个人的一切都很糟糕，
前途暗淡，
一切毫无希望。
部分患者有深深的内疚甚至罪恶感。患者可以感到生活没有意
义，觉得
人生没有意义。不仅没有意
义，活着就等于受罪造孽，生不如
死。患者容易产生自杀观念、
自杀企图或自杀身亡。对此应高度警惕。
< br>
4.1.4.3.2
兴趣
绝大多数患者会出现兴趣减退
(decreased
interest
：
)
及愉快感
缺乏
(lack of
pleasure)
，患者常
常无法
从日常生活及活动中获得乐趣，
即使对以前非常感兴趣的
活动也
难以提起兴趣。因此，患者常常
放弃原来喜欢的一些活动
(
如体育活动、
业余收藏、
社会交往等
)
，
往往连日常工
作、生活享受和天伦之
乐等都一概提不起兴趣，体会不到快乐，行为退缩。
4.1 4
3.3
疲劳感、活力减退或丧失
患者
感到自己整个的“人”已经垮了、
散了架子。
患者做什么
(
包
括自理生活
)<
/p>
都需别人催促或推他
(
她
)
一把，
否则就根本不想动。
初期患者常常有“力不从心”的感觉，
但到了后来，虽然想挣扎着做些事情，
但总是坚持不下去。
一位患者形象地说自己简
直就是“一滩烂泥
——扶不起来。”
多数抑郁症患者会有不同程度的疲乏感，
且通过休息或睡眠并不
能有效地恢复精力。对工作感到困
难，常常不能完成任务。有时，疲劳感也可能与睡眠障碍有关。
还有一些患者出现无助感
(helplessness)
，
患者感觉很痛苦，
很
多患者难于表达。不少患者不愿就
医，
他们确信医师及其他人对他们的病情爱莫能助，
因为他感到
与所有其他人都不一样，似乎已经离开
了人世间，掉进了深山
的谷底，一切已无法挽回，谁也救不了自
己。一些患者感到度日如年、极度孤独，
与周围人
(
包括家
人
)
有疏远感。
4.1.4.3.4
思维及言语
抑郁障碍患者往往思维活动减慢、
言语活动减少。
< br>思考过程困难，
一些简单的问题也需要较长时间
才能完成。决断能力明显降低，变得优柔寡断、犹豫不决，甚至
对一些
日常小事也难以做出决定。抑郁
症患者说话常非常缓慢。
由于回答问题需很长时间，
且常以简单
的言
语作答，故与之交谈很困难。
4.1 4 3
5
食欲、体重及睡眠
多数抑郁患者表
现为食欲减退，
他们进食很少。
由于进食量少且
消化功能差。患者常常体重减轻。
也有少数患者表现
为食欲增加。
大多数抑郁症患者有某种形式的
睡眠障碍。可以表
现为人睡困难。睡眠
不深、易醒，典型表现为早醒。入睡困难
的患者常常伴有烦躁、
焦虑症状。同样，临床上也可见到少数
患者出现睡眠过多。
4
1.4.3.6
焦虑或激越症状
很多
抑郁症患者有焦虑、
紧张等症状。
患者忧心忡忡、
坐立不安，
不断地走动、来回踱步、搓手、
无目的动作等。老年抑郁症患者这类症状往往更为突出。
4.1.4.3.7
性欲低下
性欲低下在抑郁症患者相当常见，对性生活无要求及快感缺乏。
临床上
此类症状常被忽视或遗漏，
但此类症状的识别不仅有利于诊断
，
也有利于全面了解患者的病
情。
<
/p>
4.1.4.3.8
自杀观念、自杀企图与自杀
< br>
由于情绪低落，自我评价低，患者很容易产生自卑、自责，并感
到绝望，因此抑郁症患者很容易产
生自杀观念，
他们脑子里反复盘旋与死亡有关的念头，
甚至思考
< br>自杀的时间、地点、方式等。抑郁症患
者的自杀观念常
常比较顽固，反复出现。在自杀观念的驱使下，
部分患者会产生自杀企图，常采用的方<
/p>
式包括服药
(
毒
)
、上吊、跳楼等，但其中一些经抢救而脱险，而
另一些则有可能自杀死亡。对于曾经有
过自杀观
念或自杀企图的患者应高度警惕，
医生应反复提醒家属
及其照料
者将预防自杀作为首要任务。
4.1
4.3.9
其他症状
除上述症状外，
抑郁障碍还可具有其他多种症状，
包括各种躯体
不适主诉，常见的主诉包括头痛、
颈痛、腰背痛、肌
肉痉挛、
恶心、呕吐、
咽喉肿胀、口干、
便秘、
胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、
视力模糊以及排尿疼痛等等。
患者常常因为这些症状到综合医院
反复就诊，接受多种检查和治疗，不仅
延误诊断治疗，且浪费医疗资源。
由
于文化背景、
教育程度及个人习惯不同，
不同的人对抑郁症的<
/p>
描述可能有所不同，以下一些描述
情绪
的词语或描述可能提示抑郁症，对此应引起重视
(
附表
2-1
，
Preskom
，：
1999)
。
附表
2-1
常见与抑郁症状有关的词语与描述
患者常用词语
他人的观察与描述
心情不好
悲观
压抑
消极
高兴不起来
懒散
绝望
很沉闷
沮丧
爱哭泣
空虚
喜怒无常
很伤心
没有笑容
很无助
效率下降
对什么都没兴趣
愤世嫉俗
愤世嫉俗关于自杀观念的检
查：对于业已表露出抑郁症状的个
体，医生一定不要忽略对自杀观念的
< br>
检查，
很多医生在这一点上做得不够，
怕自己的问话会冒犯患者，
甚至等于是给患者“提了醒”，实际上
这种担心都是不必要的。
只要医生问得比较策略，
大多数患者会
对医生的关心报以感激，感到医生真正
体会、
理解其痛苦的感受。
医生可以问：
“您是否感到活得很累
?
您有没有觉得活着没什么意思
(
义)?”如
果患者承认自己觉得生不如死，
医生就可以接着问患
者有无采取
过具体的行动
?
同样，如果
患者的回答是
肯定的，
则医生需要进
一步询问患者有无具体计划；
如果有计划，
那么计划内容是什么
，有没有采取实
际行动等。
如果评估发现患者有明显的自杀观念或有强烈的自杀企图，
则建
议住院治疗。
4.2
抑郁障碍的诊断标准与分类
<
/p>
中国精神障碍分类与诊断标准
(CCMD-3)
< br>有关抑郁障碍的诊断标
准如下：
32
抑郁发作
抑郁发作以心境低落为主，
与其处境不相称，
可以从闷闷不乐
到
悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者
可出现幻觉、
妄想等精神病性症状。
某些病例的焦虑与运动性激
越很显著。
[
症状标准
]
以心境低落为主，并至少有下列
4
项：
(1)
兴趣丧失、无愉快感；
(2)
精力减退或疲乏感；
(3)
精神运动性迟滞或激越；
(4)
自我评价过低、自责，或有内疚感；
(5)
联想困难或自觉思考能力下降；
(6)
反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；
(7)
睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；<
/p>
(8)
食欲降低或体重明显减轻；
(9)
性欲减退。
< br>[
严重标准
]
社会功能受损，给
本人造成痛苦或不良后果。
[
病程标准
]
(1)
符合症状标准和严重标准至少已持续
2
周。
(2)
可存在某些分裂
性，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分
裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，
满足抑郁发作标准至少
2
< br>周。
[
排除标准
]
排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
32.1
轻性抑郁症
除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合
32
抑
郁发作的
全部标准。
32.2
无精神病性症状的抑郁症
<
/p>
除了在
32
抑郁发作的症状标准中，增加
“无幻觉、妄想，或紧
张综合征等精神病性症状”之外，其
余均符合该标准。
32.3
有精神病性症状的抑郁症
<
/p>
除了在
32
抑郁发作的症状标准中，增加
了“有幻觉、妄想，或
紧张综合征等精神病性症状”之外，
其余均符合该标准。
32.4
复发性抑郁症
[
诊断标准
]
(1)
目前发作符合某一型抑郁标准中，并在间隔至少
2
个月前，
有过另一次发作符合某一型抑郁标准。；
< br>
(2)
以前从未有符合任何一型躁狂、双相情感障碍，
或环性情感
障碍标准；
(3)
排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的
抑郁发作。
32.4l
复发性抑郁症。目前为轻
抑郁
符合
32.4
< br>复发性抑郁的诊断标准，
目前发作符合
32.1
轻抑郁标
准。
32.
42
复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑郁
符合
32.4
复发性抑郁的诊断标准，目前发作符
合
32
2
无精神病
< br>性症状的抑郁标准。
32.43
复发性抑郁症，目前为有精神病性症状的抑郁
符合
32.4
复发性抑郁的诊断标准，
目前发作符合
32.2
有精神病
性症状的抑郁标准。
32.9
其他或待分类的抑郁症。
33
持续性心境障碍
33.1
环性心境障碍
[
症状标准
]
反复出现心境
高涨或低落，
但不符合躁狂或抑郁发作
症状标准。
[
严重标准
]
社会功能受损较轻。
[
病程标准
]
符合症状标准和严重程度标准至少
< br>2
年，
但这
2
< br>年中，
可有数月心境正常间歇期。
[
排除标准
]
(1)
心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂
症及其他精神病性障碍的附加症状：
(2)
排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型
情感障碍。
33.2
恶劣心境
[
症状标准
]
持续存在心境低落，
但不符合任何一型抑郁的症状标
准。
[
严重标准
]
社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。
[
病程标准
]
符合症状标准和严重程
度标准至少已
2
年，
但这
2
年
中，很少有持续
2
个月的心境正常
间歇期。
[
排除标准
]
(1)
心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂
症及其他精神病性障碍的附加症状；
(2)
排除各型抑郁，一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则
应作为相应的其他
类型情感障碍。
附：国际疾病分类第
10
版
(ICD-10
精神与行为障碍
分类
.WHO
，
1992)
。抑郁障碍分类及诊断标准
F32
抑郁发作
三种不同形式的抑郁发作
(
轻度、中度、重度
)
。各种形式的典型
发作中，通常有心境低落、兴趣
和
愉快感丧失，
导致劳累增加和活动
减少的精力降低。
也很常见的
症状还有稍作事情即觉明显的倦怠
。其
他常见症状是：
(a)
集中注意和注意的能力降低；
(b)
自我评价和自信降低；
(c)
自罪观念和无价值感
(
即使在轻度发作中也有
)
；
(d)
认为前途暗淡悲观；
(e)
自伤或自杀的观念或行为；
(f)
睡眠障碍；
(g)
食欲下降。
F32.0
轻度抑郁发作
具有典型的抑郁症状，
所有症状都达到不应达到重度。
整个发作
持续至少
2
周。轻度抑郁
发作的患
者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动
有一定困
难，但患者的社会功能大概不会不起作用。
F32.1
中度抑郁发作
整个发作至少持续
2
周。通常，中度抑郁患者继续
进行工作、社
交或家务活动有相当困难。
F32.2
重度抑郁发作。不伴有精神病性症状
重度抑郁发作的患者常表现出明显的痛苦或激越。
如以激越或迟
滞这类主要症状为突出特征时，上
述表现可不
明显。自尊丧失、无用感、自罪感可以很突出。在极
严重的病例，自杀是显而易见的危险
。
重度抑郁发作中几乎总是存在躯体症状。抑郁发作一般持续
2
周，但在症状极为严重或起病非常急骤时，
< br>
依据不足的病程做出这一诊断也是合理的。
F32.3
重度抑郁发作。伴精神病性症状
符合重度抑郁发作的标准，
并且存在
妄想、
幻觉或抑郁性木僵。
妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫<
/p>
在眉睫的观念，
患者自认对灾难降临负
有责任。
听幻觉常为诋毁
或指责性的声音；嗅幻觉多为污物腐肉
的气味。严重的精神运动迟滞可发展为木僵。若有必要，妄想
或
幻觉可进一步标明为与心境协调或与心
境不协调。
F33
复发性抑郁症
反复出现抑郁发作中所标明的抑郁发作历史，
不存在符合躁狂标
准的心境高涨和活动过度的独立发
作。抑郁发作的起
病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均
无固定规律。发作间期一般缓解完全。
F34
持续性心境障碍
表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少
(
即或有的
话
)
严重到足以描述为轻躁
狂，甚至
不足以达到轻度抑郁。
它们
一次持续数年，
有时甚至占据个体一
生中的大部分时间，因而造
成相当程度
的主观痛苦和功能残缺。
但在某些情况下，
反复和单次发作的躁
狂以及轻度或重度的抑郁
障碍可叠加在
持续的心境障碍之上。
F34.0
环性心境障碍
见双相障碍部分。
F34.1
恶劣心境
基本特征为相当长时间存在的低落心境，
无论从严重程度还是一
次发作的持续时间，目前均不符合
轻度或中度复发性
抑郁障碍的标准，
但过去
(
尤其是开始
发病时
)
可以曾符合轻度抑郁发作的标准。通常
始于成年早期，持续数年，有时终生。若在晚年发病，通常为一
次独立抑郁发作的后果，与居丧或其他
明显的应激有关。
F38
其他心境障碍
F39
未特定的心境障碍
4.3
临床量表的应用
4.3.1
概述
评定抑郁障碍的临床评定量表较多，
但从其性质上看，
大多
可分
为自评量表与他评量表两类。其中
属于前者的有
Zung
抑郁自评量表
(SDS)
，
属于后者的有汉密尔顿
抑
郁量表
(HAMD)
。而从功能上看，抑郁
症的评定量表又可分为症状评定量表和诊断量表。
前者只
能用于
评估某些抑郁症状是否存在及其严重程
度，多用于疗效评定，病情观察及精神药理学研究，不具有诊断
功能，不能作为
诊断依据
(
如贝克抑郁自
评量表
BDI
，
汉密尔顿
抑郁量表
HAMI))
。
后者是伴随诊
断标准编
制的，为诊断标准服务的量表，使依据
诊断标准而进行的诊断过程及资料收集标准化。
属于诊断量表的
工具主要有：①世界卫生组织
(WHO)
编制
的《复合性国际诊断交谈检查
(CIDI)
》
(1990)
，其依据的诊断标
准为
ICD
一
10
系统；②DSM
一Ⅳ轴
I
障
碍用临床定式检查
(<
/p>
研究版，
SCID-I)(
al
，
1996
，目前
已
有中文版
)
，主要与
DSM-
Ⅳ配套使用；
③《健康问题和疾病定量测试法
》
(RTHD)
，这是由我国自主知识
产权的诊断评估工具，可与
CCMD-3
、
DSM-
Ⅳ、
ICD-l0
等配
套使用。此评估系统分为
3
个平台，大众导医
< br>台、临床平台和科研平台。
4.3.2
抑郁自评量表
(SDS)
由
Zung(1968)
编制的抑郁自
评量表
(SDS)
，是使用最广泛的抑郁
症测量工具之一，特别是在精神科和
医学界。它的使用和计
分简便易行，
20
条题目都按症状本身出
现的程度分为
4
级。患者可根据自己的感
觉分别做出没有、
很少时间有、
大部分时间有或全部时间都有的
反应。这个量表题目是平衡的，一半题
< br>
目表现消极症状，另一半题目反映积极症状，很容易评分。也可
以作为临床检查目录使用。
SDS
< br>使用简便，在住院患者中测量的效度肯定，但进一步使用需
要有更多的信度数据，
特别是再测信
度数据。
由于还未证明
SDS
对少数有严重抑郁背景的患者的测量
效度，所以如用于非住院患者或非精神
科领域要十分慎重。且推荐的计分标准不能代替精神科诊断。
4.3.3
汉密尔顿抑郁量表
(HAM
D)
HAMD
是目前使用最为广泛的抑郁量表。
HAMD
属于他评量表，其
原始量表包括
21
条题目，只按前
17
条题目计算总分。目前有
17
项、
2
1
项及
24
项三种版本。
HAMD
的大部分项目采用
5
级评分
(
从
0
到
4)
，
少数项目采用
0
～
2
< br>分的
3
级评分法。
像
HAMD
这样的观察量表较
自评量表有某些优点，
最突出的是能够
测量像迟滞这样的症状。
另一个明显的优点是文盲和症状严重的
患者也可以用此量表评定。
< br>
HAMD
具有很好的信度和效度，它能较敏感地反映抑
郁症状的变
化，并被认为是治疗学研究的最佳评
定工具之一，
其总分能较好地反映抑郁症的严重程度，
病情越轻
总分越低。使用不同项目量表的严重程
度标准不同。如针对
17
项
HAMD
而言，其严重程度的划界是：
24
< br>分以上为严重抑郁，
17
分为中度抑郁，
7
分以下为无抑郁症状。此量表可用于抑郁症、恶劣
心境、抑郁
障碍等疾病的抑郁症状测量。
4.3.4 Montgomery-
Asberg
抑郁量表
(MADS)
此量表为。
Montgomery
和
A
sberg(1979)
发展而成，
共
l0
个项目，
取
0
～
6
的
7
级记分法。主要用于
评定抗抑郁治疗的疗效，许多精神药理学
研究均采用这一量表。
这一量表应由有经验的专科工作者任评
定员。除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评定。
<
/p>
抑郁症的评定量表是临床诊断与评估过程中有用的工具，
使用各<
/p>
种量表要适当掌握各量表的优缺点，
取
长补短。以上介绍的几种量表中，
HAMD
最为流行，其他几个
量表各有侧重点。应该注意，在使用这些
量表时，必须结合病史、精神检查，并与诊断标准和定式检查相
配合，才能发挥其应
有的作用。
5
抑郁障碍的治疗
5.1
抑郁障碍的治疗目标
(1)
提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率
和自杀率。成功治疗的关键在于彻底
消除临
床症状，减少复发风险。长期随访发现，症状完全缓解
(HAMD≤7)的思者复发率为
13
％，部分缓解
< br>(HAMD
减分
>50
％
)
的患者复发率为
34
％。
(2)
提高生存质量，恢复社
会功能，达到真正意义的治愈，而不
仅是症状的消失。
(3)
预防复发：抑郁为高复发性疾病
(>5
0
％
)
。据报道，环境、行
为和应激可以改变基因表达。抑郁
复发可影响大
脑生化过程，
增加对环境应激的敏感性和复发的风
险。药物虽非
病因治疗，却可通过减少
发作和降低基因激活的生化改变而减
少复发，
尤其对于既往有发
作史、家族史、女性、产后、慢性躯
体
疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖
的高
危人群。
5.2
抑郁障碍的药物治疗
5.2.1
药物的治疗原则
抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，
能有效解除抑郁
心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症
状，有效率
约
60
％～
80
％。
根据对抑郁障碍的基本知识和多年临床实践，
抗抑郁药的治疗原
则是：
(1)
诊断要确切。
(2)
全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、
有无合并症，因人而异地个体化合理
用药。
(3)
剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最
少，以提高服药依从性。<
/p>
(4)
小剂量疗效不佳时，
根据不良反应和耐受情况，
增至足量
(
有
效药物上限
)
和足够长
的疗程
(>4
～
6
周
)
。
(5)
如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不<
/p>
同的另一类药。应注意氟西汀需停药
5
周才能换用
MAOIs
，其他
SSRIs
需
2
周。<
/p>
MAOIs
停用
2
周后才
能换用
SSRIs
。
(6)
尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗
。当换药治疗无效时，
可考虑两种作用机制不同的抗抑郁
药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。
(7)
治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良
反应及对策，争取他们的主动配合，
能遵嘱按时按量服药。
(8)
治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。
(9)
根据心理
-
社会
-
生物医学模式，心理应激因素在本病发生发
展中起到重要作用，因此，在药物治
疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。
(10)
积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、
物质依
赖、
焦虑障碍
等。
< br>(11)
根据国外抑郁障碍药物治疗规则，一般推荐
SS
RIs
、
SNRIs
、
NaSSAs
作为一线药物选用。我国目
前临床用药情况调查，
TCAs
如阿米替林、氯米
帕明、麦普替林
等在不少地区作为治疗抑郁症首选药物。
总之，因人而异，合理用药。
5.2.2
抗抑郁药物的治疗策略
<
/p>
抑郁症为高复发性疾病，
目前倡导全程治疗。
抑郁的全程治疗分
为：急性治疗、巩固治疗和维持治
疗三期。单次发作的抑郁症，
50
％～
85
％会有第
2
次
发作，因此
常需维持治疗以防止复发。
(1)
临床痊愈
(
完全缓解
)
：指症状完全消失(HAMD≤7)。
(2)
复燃：急性治疗症状部分缓解
(
有效，
HAMD
减分率
>50
％
)
或
达到临床痊愈
(
症状完全消失
)<
/p>
，因过
早减药或停药后症状的再现，<
/p>
故常需巩固治疗和维持治疗以免复
燃。
(3)
复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防
复
发。
区分复燃和复发，
有时是困难的，
也是人为的，
但此概念颇重要，<
/p>
对临床有指导意义。
(
这一段分别
写入以下各节
)
5.2.2.1
急性期治疗
控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗严重抑郁症时，一般药物治
疗
2
～
4
周开始起效，
治疗的有效率
与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为<
/p>
10
～
20
天。
如果
患者用药治疗
6
～
8
周无效，改用其他作用
机制不同的药物可能有效。
5.2.2.2
巩固期治疗
至少
4
～
6
个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大。
5.2.2.3
维持期治疗
抑郁症为高复发性疾病，
因此需要维持治疗以防止复发。
维持治
疗结束后，病情稳定，可缓慢减药
直至终止治疗，
但应密切监测复发的早期征象，
一
旦发现有复发
的早期征象，迅速恢复原治疗。有关维
持治疗的时间意见不一。
WHO
推荐仅发作一次
(
单次发作
)
，症状
轻，间歇期长(≥5
年
)
者。一般可不维持
治疗。多数意见认为首次
抑郁发作维持治疗为
6
～
8
个月；有两
次以上的复发，特别是近
5
年有两次发作
者应维持治疗。
< br>Goodwin
和
Jamison
建议对于青少年发病，伴有
精神病性症状、病情严重、自杀风险大、
< br>
并有遗传家族史的患者，
应考虑维持治疗。
维持的时间尚未有充
分研究，一般倾向至少
2
～
3
年，多次复
发者主张长期维持治疗。
有资料表明，
以急性期治疗剂量作为维
持治疗的剂量，能更有效防止复发。新
一代抗抑郁药不良反应少，
耐受性好，服用简便，为维持治疗提
供了方便。如需终止维持治疗，应缓慢
(
数
周
)
减
量，以便观察有无复发迹象，亦可减少撤药综合征。
5.2.3
抗抑郁药的种类
抗抑郁药发展迅速，品种多达
20
余种，以下是
目前国内外常用
的几种抗抑郁药。
既
往分类多按化学结构进行分类，
如杂环类
(HCAs)
抗抑郁药包括
三环类
(TCAs)
、四环类；而今更多
按功能
(
作用机制
)
来划分：
5-HT
再摄取抑制剂
(SSRIs)
如氟西汀
等；选择性
5-HT
及
NE
再摄取抑制剂
(SNPIs)
如文拉法辛；
NE
及
< br>DA
再摄取抑制剂
(NDRIs)
如安非他酮；
5-HT2A
受体拮抗剂及
5-HT
再摄取抑制剂
(SARIs)
< br>如曲唑酮，奈法唑酮，
NE
及特异性
5-HT
能抗抑郁药
(NaSSA)
如
米氮平，可逆性单胺氧化酶抑制剂
(RMAOI)
如吗氯贝胺等。
TCAs
作为经典抗抑郁药，
仍保留三环类这个名
称。
5.2.3.1 SSRIs
5-HT
再摄取抑制荆是近年临床上广泛应用的抗抑郁药，具有疗
效好，不良反应小，耐受性好
，服用
方便等特点。主要药理作用是选择性抑制
5-HT
再摄取，使突触
间隙
5-HT
含量升高而达到治疗目的。对
NE
、
H1
、
MI
受体作用轻微，故相应不良反应也较少。
5-HT
再摄取抑制类药物口服吸收好，不受进食影响，与血浆蛋
白结合高，
T1/2
约
20 h
左右
(
氟西汀
的去甲基代谢物长达
7
～<
/p>
15
天
)
，
主要经肾脏，
少数从粪便排出。
5
种
SSRIs
类药物的药代动力学参数见
附表
2-2
。
5-HT
再摄取抑制剂类药物的常用剂量及用法见附表
2-3
。
附表
2-2 5
种
5-HT
再摄取抑制剂类药物的药代学动力学参
数
参数
氟西汀
帕罗西汀
舍曲林
氟伏沙明
西酞普兰
达峰时间
(h)
4-8
3-8
6
～
8
2
～
8
1
～
6
蛋白
结合
(
％
)
95
95
95
77
80
生物利用度
(
％
)
50
50
50
50
50
母药
T1/2(h)
24
～
72
20
25
15
35
主要代谢物
T1/2(h) <
/p>
去甲氟西汀
7
～
15
天
--
去甲舍曲林
66
--
--
清洗期
(d)
35
14
14
14
14
稳态时间
(d)
28
～
35
5
～
7
5
～
7
5
～
7
5
～
7
活性代谢物
有
无
有
无
无
分布容积
(L
／
kg)
3
～
40
17
20
75
12
～
16
血药浓度
(ng
／
mL)
100
～
300
30
～
100
25~50
250
60
肾病患者廓清率减少
±
+
+
+
+
老人
T1/2
改变
延长
-
同青年人
同青年人
肝药酶抑制
2D6
强
强
弱
无或甚弱
弱
1A2
无
无
无
强
无或甚弱
3A4
弱
无或甚弱
无或甚弱
中
无或甚弱
2C19
中
无或甚弱
无或甚弱
强
无或甚弱
附表
2-3 5
种
5-HT
再摄取抑制剂类药物的推荐剂量及用
法
药名
规格
(mg)
常用治疗量
(mg/d)
最高剂量
(mg/d)
用法
血浓度
(ng/mL)
氟西汀
20
20
～
40
60
qd
100
～
300
帕罗西汀
20
20
～
40
60
qd
30
～
100
舍曲林
50
50
～
100
200
qd
25
～
50
氟伏沙明
50
100
～
200
300
qd
或
bid
250
西酞普兰
20
20
～
60
120
qd
60
(1)
适应证：各种类型和不同严重程度的抑郁障碍。
(2)
禁忌证：①对
SSRIs
类过敏者；②严重心、肝、肾病慎用；
③禁与
MAOIs
、氯米帕明、色氨酸联
用；④慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用。
SSRIs
镇静作用较轻，可白天服药，如出现倦睡乏力可改在晚上
服，为减轻胃肠刺激，通常在早餐后
服药。年
老体弱者宜从半量或
1
／
4
量开始，酌情缓慢加量。
(3)
不良反应：抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比
TCAs
轻。
①神经系统：头疼，头晕，焦虑，
< br>紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，
转为狂躁发作。
少见的严重神经系统
不良反应为中枢
5-
羟色胺综合征，这是一种
5-HT
受体活动过度
的状态，主要发生在
SSRIs
< br>与单胺氧化酶
抑制剂合用。由于
SSRIs
抑制
5-HT
再摄取，单
胺氧化酶抑制剂
抑制
5-HT
降解，两
者对
5-HT
系统具有激
动作用，两者合用可出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、
血压升高、
意识改变
(
谵妄
)
、肌阵挛、
动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可
导致高热、休克，
甚至死亡。因此，
SSRIs
禁与单胺氧化酶
抑制剂类药物及其他
5-HT
激活药合用。
②胃肠道：
较常见恶心，
呕吐，厌食，腹泻，便秘；③过敏反应：
<
/p>
如皮疹；④性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失；⑤其他：
罕
见的有低钠血症，白细胞减少。
(4)
药物相互作用：①置换作用：
SSRIs
蛋白结合率高，如与
其
他蛋白结合率高的药联用，可能出现
置换作用，使血浆中游离型药浓度升高，药物作用增强，特别是
治疗指数低的药如华法
令、洋地黄毒苷，
应特别注意。②诱导或抑制
CYP(P450)
酶：
CYP(P450)
酶诱导剂
如苯妥英，将增加
SSRIs
类药物的清除率，
降低
SSRIs
类药物的血药浓度，
影响疗效；
< br>而抑制剂会降低
SSRIs
类药物的清除率，使
SSRIs
类药物的
血浓度升高，导致毒副反应
(
附表
2<
/p>
—
4)
。
附表
2.4
可能与
SSRIs
类抗抑郁药相互作用的药物
CYP1A2
CPY2D6
CPY3A3/4
CYP2C19
氨茶碱
去甲咪帕明
阿普唑仑
苯妥英
*
咪帕明
利培酮
三唑仑
地西泮
咖啡因
吩噻嚷类
红霉素
环己烯巴比妥
非那西汀
氟哌啶醇
硝苯吡啶
眯帕明
华法令
可待因
皮质醇类
非那西汀
吩噻嗪类
普洛奈尔
环孢素
(
抗排异反应
)
华法令
奎尼丁
阿思咪唑
(
抗组胺药
)
普洛奈尔
酮康唑
(
抗真菌药
)
TCAs
*
为诱导剂。余为抑制剂。
5.2.3.2 SNRIs
为
5-
HT
及
NE
再摄
取抑
制剂
。代表
药物
主要
有文拉
法
辛
(Venlafaxine)
，为二环结构。有速释制剂
(
博
乐欣
)
及缓释制剂
(
怡诺思，
Efexor
XR)
两种。具有
5-HT
和
NE
双
重摄取抑制作用，对
M1
、
Hl
、
al
受体作
< br>
用轻微，相应不良反应亦少。疗效与咪帕明相当或更优，起效时
间也较快，对难治性抑郁也有较好治疗
作用。
(1)
药理特性：文拉法辛口服易吸收，主要代谢物为去甲基文拉
法辛，蛋白结合率低仅
27
％，因而不
会引起与蛋白结合率高药物之间置换作用。
普通型制剂
Tl/2
短，
为
4
～<
/p>
5 h
，故应分次服药；但缓释剂每
天服药一次，主要从尿排出。对肝药酶
P450 2D6
抑制作用小，
提示药物相互作用可能性较少。
(2)
适应证：主要为重性抑郁症及难治性抑郁症。
(3)
禁忌证：无特殊禁忌证，严重肝、肾疾病
，高血压，癫痫患
者应慎用。禁与
MAOIs
< br>和其他
5-HT
激活药联用，避免出现中枢
5-
羟色胺综合征。
(4)
推荐剂量：最小有效剂量
75
mg
／
d
，治
疗剂量为
75
～
300
mg
／
d
，一般为
150
～
200 mg
／
d
，分
2
～
3
次服。缓释胶囊
< br>(
怡诺思
)
每粒
75
／
150 mg
，有效剂
量
75
～
300
mg
／
d
，服
1
次。
(5)
< br>不良反应：文拉法辛安全性好，不良反应少，常见不良反应
有恶心、口干、出汗、
乏力、焦虑、
震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量
有关，大剂量时
血压可能轻度升高。
5.2.3.3NaSSAs
被称为
NE
能和特异性
5-HT
能抗抑郁药，
是近年开发的具有
NE
和
5-HT
双重作用机制的新型抗抑郁
药。米氮平<
/p>
(Mirtazapine
，瑞美隆
)<
/p>
是代表药，其主要作用机制
为增强
NE<
/p>
、
5-HT
能的传递及特异阻滞
5-HT2
、
5-H
T3
受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触
a2
自身受体
及异质受体，此外对
H1
受体也有一定的亲
和力，
同
时对外周去甲肾上腺素能神经元突触啦受体的中等程度
的拮抗作用，与引起的体位性低血
压有
关。有镇静作用，而抗胆碱能作用小。
(1)
药理特性：口服吸收快，不受食物影响，达峰时间
2
h
，
T1/2
平均为
20
～
40
h
，蛋白结合率
85
％，主要由尿排出。
(2)
适应证：各种抑郁障碍，尤其适用于重度抑郁和明显焦虑，
激越及失眠的
患者。起效较快，复发
率低于阿米替林。
(3)
禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。
不宜与乙醇、安
定和其他抗抑郁药联
用。
禁与
.MAOIs
和其他
5-HT
激活药联用，
避免出现中枢
5-
羟色
胺综合征。
(4)
推荐剂量：开始
30 mg
／
d
，必要时可增至
45 mg
／
d
，日服
1
次，晚上服用。
(5)
不良反应：本药耐受性好，不良反应较少，无明显抗胆碱能
作用
和见之于
SSRI
的胃肠道症状，
<
/p>
对性功能几乎没有影响。常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲
乏
、食欲和体重增加。
5.2.3.4 TCAs
三环类抗抑郁药又可再分为叔胺类如咪帕明
(Imipramine)
、
阿米
替林
(Am
itriptyline)
、多塞平
(Doxepine)
和仲胺类，
后者多为叔胺类去甲基代谢物
如去甲咪帕
明
(Desipramine
，地昔帕明
)
、去甲替林
(Nortriptyline)
。
马普替林<
/p>
(Maprotiline)
属四环类，
但其药理
性质与
TCAs
相似。
TCAs
类口服吸收快，血药浓度
2
～
8
h
达峰值，约
90
％与血浆蛋
白结合，通过羟基化和去甲基代谢，
大部分经尿排出，
T1/2
平均
30
～
48
h
，达稳态时间为
5
～
14
天。
三环类抗抑郁药的主要药理作用为突触前摄取抑制，
使突触间隙
NE
和
5-HT
含量升高从而达到治疗
目的。突触后
a1
、
H1
、
M1
受体阻断，导致低血压，镇静和口干，
便
秘等不良反应。
(1)
适应证：各种
类型及不同严重程度的抑郁障碍。
(2)
禁忌证：①严重心、肝、肾病；②癫痫；③急性窄角型青光
眼；④12
岁以下儿童，孕妇，前列腺
肥大慎用；⑤TCAs
过敏者；⑥禁与
MAOIs
联用。
(3)
不良反应：①中枢神经系统：过度
镇静，记忆力减退，转为
躁狂发作；②心血管：体位性低血压，
心动过速，传导阻滞；③抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排
尿困难。
推荐剂量：
TCAs
治疗指数低，剂量受镇静、抗胆碱能和心血管
不良反应限制。一般为<
/p>
50
～
250
mg
／
d
，
剂量缓慢递增，分次服。减药宜慢，突然停药可能出现胆碱
能活动过度，引起失眠，焦虑
，易激惹，
胃肠道症状，抽动等症状。
5.2.3.5 SARIs
主要有曲唑酮和奈法唑酮两种。
药理作用复杂，对
5-HT
系统既
有激
动作用又有拮抗作用。抗抑郁作
用主要可能由于
5-HT2
受体拮抗，从而兴奋其他受体特别是
5-
HT1A
受体对
5-HT
的反应，被称
为
5-HT
受
体拮抗和摄取抑制剂。
5.2.3.
5.1
曲唑酮
(Trazodone
，
美抒玉
)
为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的
H1
、
a1
受体拮抗作
用。故有较强镇静作用，
a2
受体拮抗
可能与阴茎异常勃起有关，
a1
受体拮抗可引起体位性低血压。
(1)<
/p>
药理特性：口服吸收好，
约
1
h
达峰，蛋白结合
89
％～
95
％，
Tl/2
5
～
9
h
，老人
11.6
h
，
4
天
内达稳态，主要经尿排泄。
(2)<
/p>
适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有
镇静作
用，适用于伴焦虑、失眠的轻、
中度抑郁。
(3)
< br>禁忌证：低血压、室性心律失常。
(4)
剂量和用法：起始剂量为
50
～
100
mg
，每晚
1
次，每隔
3
～
4
日增加
50 mg
，常用剂量
< br>150
～
300 mg
／
d
，因
T1/2
短
，宜分次服。
(5)
不良反应：常见
者为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶
心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎
异常勃起。
(6)
药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，
也不
宜和降压药联用，和其他
5-HT
能药联用可能引起
5-HT
综合征，禁与
MAOIs
联用。
5.2.3.5.2
奈法唑酮
(Nefazodone)
药理作用类似曲唑酮，
但镇静作用、体位性低血压较曲唑酮轻。
其优点是不引起体重增加，性功能
障碍也较少。
(1)<
/p>
药理特性：口服吸收快，
1
～
3
h
达峰，达稳态
2<
/p>
～
5
天，
T1/
2
约
18 h
，蛋白结合率
99
％。
(2)
适应证：同曲唑酮，尤其适用于伴有睡眠障碍的抑郁患者。
(3)
剂量：
300
～
500 mg
／
d
，分次服，缓慢加量。
(4)
不
良反应：常见有头昏、乏力、口于、恶心、便秘、嗜睡。
(5
)
药物相互作用：
本药对
CYP3A4
有抑制作用，
与由该酶代谢的
药联用应
小心。可轻度增高地高辛
血药浓度。地高辛治疗指数低，两药不宜联用。
5.2.3.6 a2-
拮抗和
5-H
Tl
、
5-HT2
拮抗剂
主要为米安色林
(Mianserin
，
脱尔烦
)
，
是一种四环类抗抑郁药。
(1)
药理特性：吸收快，达峰时间
3
h
，达稳时间
6
天，主要由
尿排出，
T1/2
平均为
32 h
。抗抑郁疗
效和，
TCAs
相近或稍逊；具有镇静、抗焦虑作用；没有抗胆碱
能作用；没有心血管毒性作用。
(2)
适应证：各种抑郁障碍，特别适用于有焦虑、失眠的抑郁患
者。
(3)
禁忌证：低血压，白细胞计数低的患者。
(4)
剂量：
30
～
90 mg
／
d
，可晚问
1
次顿服，从小剂
量开始。
(5)
不良反应：本药抗胆
碱能、心血管不良反应小，对肝、肾功
能影响小。主要不良反应有头晕、乏
力、思睡。罕见粒细胞减少。
5.2.3.7 NDRIs
是一种中度
NE
和相对弱的
DA
再摄取抑制剂
，不作用于
5-HT
口
主要有安非他酮
(Bupropior
布普品、
丁胺苯丙酮
)
，为单环胺酮结构，化学结构
与精神兴奋药苯丙胺
类似。
(1)
药理特性：口服吸收快，
2 h
达峰，蛋白结合率
85
％，清除
T1/2
第一时相约
l5
h
。
(2)
适应证：各种抑郁障碍。据报道该药转躁风险小，适用于双
相抑郁患者。
(3)
禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与
MAOIs
、
SSRIs
< br>和锂
盐联用。
(4)
剂量：：
150
～
45
0 mg
／
d
，缓慢加量，因半衰期短
一般分为
3
次口服，每次剂量不应大于
150mg
。
(5)
不良反应：常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗。少
数患者可能出现幻觉
、妄想。少见而
严重的不良反应为抽搐，
发生率与剂量相关。
本药的优点是无抗
胆碱能不良反应，心
血管不良反应小，
无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改
变，转躁可能性小。
但可能会引起精神病性症状或癫痫大发
作。
5.2.3.8
阿莫沙平
阿莫沙平
(Amoxapine
：
)
是苯二氮类的衍生物，
对
N
E
摄取抑制作
用强，
5-HT
摄取抑制作用弱，代谢
产物
< br>7-
羟代谢物对
D2
受体有较强
抑制作用，和氟哌啶醇近似。
化学结构类似于抗精神病药克噻平，四环
< br>
结构、性能和咪帕明相似。
(1)
药理特性：口服吸收快，起效快，约
1
< br>～
2
h
达峰，母药
T1/2
为
8 h
，
7-
羟代谢物为
6.5
h
，主
要从尿液排泄。优点是镇静作用及抗胆碱能作用轻。
(2)
适应证：抑郁障碍，尤其是精神病性抑郁。
(3)
禁忌证：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用。<
/p>
(4)
剂量：治疗剂量范围为
100
～
400 mg
／
d
，起始量
50 mg
／
d
，
3
< br>天后视病情缓慢加量，可单次或分
次服。
(5)
不良反应：治疗剂量范围不良反应轻，但有口干、体位性低
血压，老年患者可能出现心
律失常，
大剂量对
D2
受体有较强抑制，可出现静坐不能和运动障碍，少
数患者有性功能障碍、溢乳
，偶见粒细胞
减少。过量时可能致命。
5.2.3.9 MAOIs
，不可逆性的
< br>MAOIs
，即以肼类化合物及超苯环丙胺为代表的老
一
代
MAOIs
，如苯乙肼、环苯丙胺，
目前应用较少。
新一代
MAOIs
有吗氯贝胺
(Moclobemide
，<
/p>
朗天
)
，
是可逆
性选择性单胺氧化酶
A
的抑制剂。
<
/p>
口服易吸收，达峰
l
～
< br>2 h
，
T1/2
为
l
～
2 h
，母药
Tl/2
为
8 h
。
适用于各类抑郁障碍，包括非典型抑郁、
恶劣心境和老年抑郁。
无抗胆碱能和心脏传导抑制作用。
常
用剂
量
300
～
600 mg
／
d
，分
2
～
3
次服。不良
反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降
低。
MAOIs
不能和
SSRIs
同时应用，两药
的使用
问隔时间至少为
2
周。
5.2.3.10
其他药物
(1)
噻奈普汀
(Tianeptine)
，
商品名达体朗
(Tatinol)
：
其结构属
于三环类抗抑郁药，但并不同于传
统的三环类抗抑郁药，
具有独特的药
理作用，
可增加突触前
5-HT
的再摄
取，增加囊泡中
5-HT
的贮存，
<
/p>
且改变其活性，
突触间隙
5-HT
浓度减少，
而对
5-HT
的合成及突
触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，
增加海马锥体细胞的自发性活动，并加速其功能抑制后的恢复；
增加
皮层及海马神经元再摄取
5-HT
。对
皮层下的
5-HT
神经元
(
例如网状系统
)
无影响。
具有良好的抗抑
郁作用。长期服用可减少抑郁的复发。对
老年抑郁症具有较好的疗效。
能改善抑郁症伴发的焦虑症状，
其
抗焦虑作用与咪帕明相当。肝脏首过效
应小，生物利用度高。半衰期较短，为
2.5
h
。
不良反应明显比传统的三环类抗
抑郁药轻，
如镇静、
抗胆碱能及
心血管
系统的不良反应较少，较常
见的有口干、便秘、失眠／多梦、
头晕、恶心、激惹／紧张等。
推荐剂量为
12.5
mg
，每日三次
(37.5 mg
／
d)
。肾功能损害者及老年人应适当减少剂量，建议服用
25
mg
／
d
。
(2)
黛安神
(Deanxit
，
黛力新
)
：
每片含相当于
0.5mg
氟哌噻吨的
二盐酸氟哌噻吨，以及
10
mg
美利
曲辛的盐酸美利曲辛。
氟哌噻吨是一种抗精神病药，
小剂量具有
抗
焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种
抗抑郁剂，低剂量应用时
，具有兴奋性。此药具有抗抑郁、抗焦
虑和兴奋特性。适用于轻、中度的抑郁
症，尤其是心因性抑郁，躯体疾病伴发抑郁，更年期抑郁，酒依
赖及药瘾伴发的抑郁。
常用剂量为每天
2
片，
早晨及中午各一片；
< br>严重病例早晨的剂量
可加至
2
片
。老年患者早晨服
1
片
即可。不良反应少见，可能会有短暂的不安和失眠，不适用于过
度兴奋或活动
过多的患者，因药物的兴
奋作用可能加重这些症状。
禁与单胺氧化酶抑制剂合用，
宜在单
胺氧化酶抑
制剂停用的
2
周后换用本药。
长期使用下可能出现锥体外系反应。
(3)
腺苷甲硫氨酸
(Saemesyl
一
1
一
methionine
，
SAMe)
：
它是
一
种内源性甲基供体，可增加神经递
质的合成，影响脑内儿茶酚胺
(DA
、
NE)
，吲哚胺
(5-HT
、褪黑激<
/p>
素
)
及组胺等神经递质的代谢。静脉注射
具有快速的抗抑郁作用。
每天
400
～
800
m
g
肌注或静脉滴注，
15
～
20
天为一疗程。口服
2
～
3
片／日
(
每
片
400 mg)
，共
4
周。适用于各类抑郁障碍，特别是老年抑郁症<
/p>
及对其他抗抑郁药不能耐受的抑郁症患者。
不良反应少，较常见有头痛，口干等。
(4)
路优泰
(Neurostan
，
SWE
，
LI 160)
：它是从草药
(
贯叶连翘，
圣约翰草
)
中提取的一种天然药物。
其主要药理成分为
Hyperforin
和
Hypencin Perforatum
，其药
理机制复杂，对
5-HT
、
NF
、
DA
再摄取均有
明显的抑制作用，
并具有相似的效价，
这在已知的抗抑郁药物中
很少见。疗效与马普替林、阿米替林相
当，耐受性优于阿米替林。适用于轻、中度的抑郁症。同时能改
善失眠及焦虑。由于为天然药物，即使
大量
服用也是安全的。在欧洲及美国，该药作为非处方用药，剂
量为每次
300 mg
，
3
次／天。有严重
肝
肾功能不全者慎用或减量，
出现过
敏反应者禁用。
不良反应有胃
肠道反应、头晕、疲劳和镇静。相
对严
重的是皮肤的光过敏反应。
<
/p>
常用的几种抗抑郁药的剂量范围、
主要不良反应及禁忌证见附表<
/p>
2-5
。
附表
2.5
常用的几种抗抑郁药
剂量范围
(mg
／
d)
主要不良反应
禁忌证
＊
5
-HT
再摄取抑制剂（
SSRIs
）<
/p>
氟西汀
Fluoxetlne
20
～
60
，早餐后
顿服，
剂量大．可分
2
次服
胃肠道反应，头痛，失眠，焦虑、
性功能障碍
禁与
MAOIs
、氯米帕明、色
氨酸等联用
帕罗西汀
Pamxetine
20<
/p>
～
60
，同上
同上，抗胆碱能反应、镇静作用
较强
同上
舍曲林
Sertraline
50
--200
，同上
同上
同上
氟伏沙明
Flumxamlne
50
--300
，晚顿服或午、
晚分次服
同上，镇静作用较强
同上
西酞普兰
atalopram
20~60
，早餐后顿服，
剂量大，分
2
次服
同上
同上
＊
5-HT
／
NE
再摄取抑制剂（
SNRIs
）
文拉法辛
Venlafaxine
75
～
300
，速
释制剂分
2
次服，缓释剂早餐后
顿服
胃肠道反应，血压轻度升高，性
功能障碍、体重增加少
禁与
MAOIs
联用
＊<
/p>
NE
／特异性
5-HT
< br>受体拮抗剂（
NaSSAs
）
米氮平
Mirtazapine
15
—
45
，分
1
～
2
次服
镇静、口干、头晕、疲乏、体重
增加、胆固醇升高，粒细胞减少
(<
/p>
罕见
)
，性功能障碍少
< br>
禁与
MAOIs
联用，出现感
染
症状应查血象
< br>＊三环类（
TCAs
）
阿米替林
Amitriptyline
50~250
，分次服
过度镇静，体位低血压，抗胆碱
能不良反应
严重心肝肾病
咪帕明
Imlpramlne
50~250
，分次服
同上
同上
多塞平
Doxeplne
50~250
，分次服
同上
同上
氯米帕明
Chomipramine
50~250
，分次服
同上，抽搐
同上，癫痫
＊四环类
马普替林
Mawotiline
50~225
，分次服
同上，抽搐
同上，癫痫
米安色林
Mianserin
30~90
，晚顿服
头晕、镇静，罕见粒细胞减少
低血压慎用
阿莫沙平
Amoxapine
50~500
，分次服
EPS
，抽搐
同上，癫痫
＊
NE
，
DA
再摄取抑制剂（
NDRIs
）
安非他酮
Buproplon
150
～
450
分次服
厌食、失眠、头痛、震颤、焦虑、
幻觉妄想，抽搐。体重增加和性
功能障碍少
癫痫，精神病，禁与
MAOIs
、
氟西汀，锂盐联用
＊
5-HT
拮抗
/
再摄取抑制剂
（
SARIs
）
曲唑酮
1razodone
50
～
300
，分次服
口干、镇静、头晕、倦睡、阴茎
异常勃起
低血压，室性心律失常
奈法唑酮
Nefazodone
50
～
300
，分次服
头晕、乏力、口干、恶心、镇静、
便秘、体位性低血压，体重增加
和性功能障碍少
禁与地高辛
terfeanadine
联用
＊单胺氧化酶抑制剂（
MAOIs
）
吗氯贝胺
Moclobmide
15
0
～
600
，分次服
< br>
头痛、便秘、失眠、体位性血压、
肌阵挛、体重增加
低禁与交感胺，<
/p>
SSRIs
，
SNRI
等药联用
＊其他
噻奈普汀
Tianeptine
25
～
37.5
，分次服
< br>
口干、便秘、失眠、头晕、恶心、
紧张
孕妇、哺乳期妇女、禁与
MAOIs
药联用
5.2.4
抗抑郁药的选用
抗抑郁药的疗效和不良反应均存在个体差异，
这种差异在治疗前
很难预测。一般而言，几种主要抗
抑郁药疗效
大体相当，
又各具特点，
药物选择主要取决于患者躯
体状况，疾病类型和药物不良反应。
附表
2-6
列出了几种主要抗抑郁药在选择时的比较。
类别
抗抑郁
抗焦虑
相对毒
性
不良反
应
优点
缺点
SSRIs
均有性功能障碍，焦虑、失眠
氟西汀
++
+
+
停药反应少
T1/2
长，清洗期长，药物相互作用
(2D6
、
3A4)
帕罗西汀
++
++
+
镇静作用较强
头疼，困倦，抗胆碱能不良反应，
药物相互作用
(2D6)
舍曲林
++
++
+
药物相互作用较少
消化道症状较明显
氟伏沙明
++
++
+
镇静作用较强
恶心，药物相互作用
(1A2)
西酞普兰
++
+
+
药物相互作用少
恶心，过量危险
SNRIs
文拉法辛
+++
++
+
重度抑郁疗效较好，药
物相互作用小
焦虑、恶心、头疼、血压轻度升高、
性功能障碍
NaSSAs
米氮平
++
++
+
胃肠道副反应少，性功
能障碍少
镇静，倦睡，体重增加，粒缺罕见，
如有感染应检查
WBC
TCAs
++
++
++
+++
价格便宜
不良反应较多，过量危险
SARIs
曲唑酮
+
++
+
+
改善睡眠，抗焦虑
镇静头晕、低血压、阴茎异常勃起
奈法唑酮
++
+++
+
+
改善睡眠，抗焦虑，性
功能障碍少
镇静，药物相互作用
(3A4)
NDRIs
安非他酮
++
-
++
+
转躁少，性功能障碍少
过度兴奋，抽搐，失眠，恶心，头
痛，震颤，精神病性症状
MAOIs
吗氯贝胺
+
+
+
+
无镇静作用，无性功能
障碍
头疼，失眠，焦虑，药物相互作用
其他
噻奈普汀
++
++
+
抗焦虑，无镇静作用，
性功能障碍少
口干、恶心
注：
+
轻
++
中
+++
重
抗抑郁药的选用，
要综合考虑下列因素：①既往用药史：如有效
仍可用原药，除非有禁忌
证。②药
物遗传学：近亲中使用某种抗抑郁药有效，该患者也
可能有效。
③药物的药理学特征：如有的药镇静作
用较强，
对明显焦虑激越的患者可能较好。
④可能
的药物间相互
作用：有无药效学或药代学配伍禁忌。
⑤患者躯体状况和耐受性：
抑郁亚型：
如非典型
抑郁可选用
SSRIs
或
MAOIs<
/p>
，精神病性抑郁可选用阿莫沙
平。⑥药物的可获得性及药物的价格和成本问题。
5.2.5
对不同类型抑郁症的治疗建议
5.2.5.1
伴有明显激越的抑郁症的治疗
抑郁症患者可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁症的特征。
在治疗中可考虑选用有镇静作用的
抗抑郁剂，如
SSRIs
中的氟伏沙明、帕罗西汀，
NaSSAs
中的米
氮平，
SARIs
中的曲唑酮，以及
TCAs
中的
阿米替林、氯米帕明等，也可选用
SNRIs
中的文拉法辛。在治疗
的早期，可考虑抗抑郁药合并苯二氮卓
类的劳拉西泮
(1
～
4
mg
／
d)<
/p>
或氯硝西泮
(2
～
4
mg
／
d)
。当激越焦
虑的症状缓解后可逐渐停用苯二氮革类
药物，
继续用抗抑郁剂治疗。
抗抑郁药治疗的
原则和一般的抑郁
障碍的治疗相同，保证足量足疗程。
5.2.5.2
伴有强迫症状的抑郁症的治疗
抑郁症患者可伴有强迫症状，
强迫症的患者也可伴有抑郁，
两者
相互影响。有人认为伴有强迫症状
<
/p>
的抑郁症患者预后较差。药物治疗常使用
TCAs
中的氯米帕明，
以及
SSRIs
的氟伏沙明、舍曲林、帕罗西
汀和氟西汀。
通常使用的剂量较大，
如氟伏沙明可用至
200
～
300
mg
／<
/p>
d
，舍曲林
150
～
250 mg
／
d
，氯米
帕明
150
～
300
mg
／
d
。
5.2.5.3
伴有精神病性症状的抑郁症的治疗
精神病性一词传统上强调患者检验现实的能力丧失，伴有幻觉、
妄想、阳性思维形式障碍或木僵等
精神病性症状
。精神障碍程度严重，属于重性精神病范畴。有人
认为这是一种独立的亚型，患者家族中
患有精神病性抑郁的比率较高，
且较
非精神病性抑郁症更具遗传
倾向。血清皮质醇水平高，
DST<
/p>
阳性率高；
血清多巴胺
.B-
羟化酶活性低；尿中
MHPG
< br>低；脑脊液中
HVA
高。
使用抗抑郁药物治疗的同时，
可合并第二代抗精神病药或第一代
抗精神病药物，如利培酮、奋乃静、
舒必
利等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整，
当精神病性症状消失后，继续
治疗
1
～
2
月，若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过
快，避免出现撤药综合征
。
5.2.5.4
伴有躯体疾病的抑
郁障碍的治疗
伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部
疾病的症状之
一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞
侧的卒中；
抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；
也可
能是躯体疾病诱发的抑郁障碍。躯体疾
病与抑郁症状同时存在，
相互影响。
抑郁障碍常
常会加重躯体疾
病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，
如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等。躯体疾病
也会引
起抑郁症状的加重。故需有效地
控制躯体疾病，
并积极地治疗抑郁。
抑郁障碍的治疗可选用不良
反应
少，安全性高的
SSRIs
或
SNRI
s
药
物。如有肝肾功能障碍者，抗抑
郁药的剂量不宜过大。若是躯体
疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓
< br>
解，可考虑逐渐停用抗抑郁药。若是躯体疾病诱发的抑郁障碍，
抑郁症状缓解后仍需继续治疗。
5.2.6
难治性抑郁症的药物治疗
5.2.6.1
难治性抑郁症的概念
目前尚无统一的标准，
较严谨的标准是：
首先应符合
ICD-l0
或
/
和
CCMD-3
抑郁发作的诊断标准；并
且用现有的两种或两种以上不同化学结构的抗抑郁药，
经足够剂
量
(
治疗量上限
，必要时测血药浓度
)
、
足够疗程治疗
(6
周以上
)
，无效或收效甚微者。
难治性抑郁
症约占抑郁症患者的
10
％～
20
％。难治性抑郁症是
一较复杂的问题。处理颇为棘手，是
目前精神病学面临的难题之一。
在诊断难治性抑
郁症时应注意以
下几个问题：①诊断是否准确?②患者是
否伴有精神病性症状
?③患者是否得到适当治疗
(
剂量及疗
程)?④不良反应是否影响达到有效治疗剂量<
/p>
?
⑤患者依从性是否好?⑥药物使用方式是否合适?⑦治疗结果
是
如何评价的?⑧是否存在影响疗效的躯体
疾病及精神病性障碍?⑨是否存在其他干扰治疗的因素
?
只有全面考虑以上这些问题后，
才能对难治性抑郁症做出正确的
诊断。
5.2.6.2
< br>难治性抑郁症的药物治疗建议
对难治性抑郁症建议采取以下治疗策略：
5.2.6.2.1
增加抗抑郁药的剂量
增加原用的抗抑郁药的剂量，
至最大治疗剂量的上限。
在加药过
程中应注意药物的不良反应，有条
< br>件的应监测血药浓度。但对
TCAs
的加量，应持慎重态
度，严密
观察心血管的不良反应，避免过量中毒。
5.2.6.2.2
抗抑郁药物合并增效荆
具体联用方案可为合用锂盐，
锂盐的剂量不宜太大，
通常在
750
～
1 000
mg
／
d
。一般在合用治疗后
的
7
～
14
天见效，
抑郁症状可获缓解。
< br>三环类抗抑郁药与甲状腺
素联用：加服三碘甲状腺素
(T
3)25 ug
／
d
，
1
周后加至
37
5
～
50 ug
／
d
。可在
1
～
2
周显效。疗程
1
～
2
个月。不良反应小，但可能有心动过速。
血压升高，焦虑、面红。有效率约
20
％～<
/p>
50
％。抗抑郁药与丁
螺环酮
(Buspiron)
联用：丁螺环酮的剂量
<
/p>
逐渐增加至
20
～
40 mg
／
d
，分
3
次口服。抗抑郁药与苯二氮卓
类
(BZD)
联用：可缓解焦虑，改善睡眠，有
利于疾病康复。抗抑郁药与新型抗精神病药物联用：如维思通
(1
～
2 mg
／
d)
、奥氮平
(5
～
1
0 mg
／
d)
。主
< br>
要用于精神病性的难治性抑郁。
抗抑郁药与抗癫痫药联
用：
如卡
马西平
(0.2
～
0.6
／
d)
、丙戊酸钠
(0.4
～
0.8
／
d)
。
5.2.6.2.3
两种不同类型
或不同药理机制的抗抑郁药的联用
①TCAs
与
SSRIs
联用：如白天用
SSRIs
，晚上服多塞平，阿米替
林。
SSRIs
和
TCAs
联用因药代学
的
相互作用，可引起’TCAs
血药
浓度升高，可能会诱发中毒，联
用时
TCAs
< br>的剂量应适当减小。②TCAs
和
MAOIs
联用：一般不主张将两药联用，因为有发生严重并发症的
可能。但有报道，两药联用对部分难治性
抑郁症患者
有效，
剂量都应比常用的剂量为小，
加量的速度也应
较慢，通常在三环类治疗无效的基础上
加用
MAOIs
，
同时严密观察药物的不良反应
。
③TCAs
和安非他酮
联用。④抗抑
郁药合并电抽搐治疗，或
采取生物心理社会综合干预措施。
5.2.7
联合用药
一般不推荐两种以上抗抑郁药联用，
但对难治性病例在足量、
< br>足
疗程、同类型和不同类型抗抑郁药
< br>治疗无效或部分有效时才考虑联合用药，
以增强疗效，
弥
补某些
单药治疗的不足和减少不良反应。联合
用药的方法详见难治性抑郁症的药物治疗建议
(5.2.6.2)
。
5.2.8
药物的过量中毒及处理
<
/p>
抑郁患者常有消极悲观厌世观念
.
有意或
误服过量的抗抑郁药以
致中毒时有发生，抗抑郁药中以
TEAs
过量中毒危害最大，
一次吞服
2.5
g
即可致死，
尤其老人和儿童。
其他抗抑郁药危险相对较小。
5.2.8.1
临床表现
TCAs
过量中毒的临床表现主要为神经、心血管和外周抗胆碱能
症状
(
阿托品中毒症状
)
、昏迷、痉挛
发作、心律失常，还
可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳
孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低
血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡。
5.2.8.2
处理原则
关键在于预防，
TCAs
一次门诊处方量不宜超过
2
周，并嘱家人
妥为保管。治疗中应提
高警惕，及早
发现和积极治疗。
处理
方法包括支持疗法和对症疗法。
如发生中
毒，可试用毒扁豆碱缓
解抗胆碱能作用，
每
0.5
～
1
小时重复给药
1<
/p>
～
2 mg
。及时洗胃、输液、利尿、保
持呼吸道通畅、吸氧等支持疗法。积极处
理心律失常，可用利多卡因、心得安和苯妥英钠等。控制癫痫发
作，可用苯妥英钠<
/p>
0 25 g
肌注或安定
10
～
20 mg
缓慢静注
。由于三环类药物在胃内排空迟缓，故即使服入
6
小时以后，洗
胃措施仍有必要。
5.3
抑郁障碍的心理治疗
目前认为，
对抑郁障碍患者的心理治疗可有下述效能：
< br>①减轻和
缓解心理社会应激源的抑郁症状；
②改善正在接受抗抑郁药治疗患者对服药的依从性；
③矫正抑郁
障碍继发的各种不良心理社会性后果，
如婚姻不
睦、自卑绝望、退缩回避等；④最大限度地使患者达到
心理社会功能和职业功能的康复；
⑤协
同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁障碍的复发。
5.3.1
心理治疗的概念
心理治疗，
指就诊者
(client)
与具有合格资质的心理治疗师共同
建立一种人际关系的过程。其间，
双方需通过洽谈协商，
共同制定能改进就
诊者不适宜的观念、
态
度、情感、行为或环境为目标的计划，<
/p>
并按计划分步骤施行。换言之，心理治疗的共同特点是，特定的
专业人员通过采用各种不同的心理学方
法和技术，影响就诊者思维、态度、情绪和行为趋向健康的一种
互动过程。最基本的技
术是要求心理治
疗师建立与患者的言语沟通。
5.3.2
心理治疗的原则
对轻度的抑郁障碍患者，
选择单一心理治疗时，
建议采纳下述一
般原则：①心理治疗的目标应注重
当前问题，以消除当前症状为主要目的；②在制定治疗计划时，
不以改变和
重塑人格作为首选目标；③
一般应该限时；
< br>④如果患者治疗效果不完全，
对症状的进一步评
估也有助
于计划下一步治疗措施；⑤如
果治疗
6
周抑郁症状无改善或治疗
12
周症状
缓解不彻底，则需
考虑重新评价和换用或联用药物治疗。
5.3.3
心理治疗的种类
对于抑郁障碍患者可采用的心理治疗种类较多，常用的主要有：
支持性心
理治疗、动力学心理治疗、
认知治疗、行为治疗、人际心理治
疗、婚姻和家庭治疗等。一般
而言，支持性心理治疗可适用于所有就
诊对象，
各类抑郁障碍患者均可采用或联用；
精神动力学的短程
心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚
< br>
类，
适应对象应有所选择；
认
知行为治疗方法可矫正患者的认知
偏见，减轻情感症状、改善行为应对能
力，
并可减少抑郁障碍患者的复发；
人际心理治疗主要处理抑郁
障碍患者的人际问题、提高他们的社会
适应能力；
婚姻或家庭治疗可改善康复期抑郁障碍
患者的夫妻关
系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾
病复发的影响。
5.3.3.1
支持性心理治疗
又称一般性心理治疗，
常用的技术为：
倾听
、
解释、
指导、
疏泄、
保证、鼓励和支持等。
具体施行时推荐下述策略：<
/p>
①耐心倾听，
首先是认真听取患者的
自动
述说，以了解病史和问题的症
结：
同
时通过耐心倾听，
也可使患者感到有人正在关心和理解他，
以初
步建立良好的人际接触。倾听无
疑是所有心理治疗的前提。<
/p>
②解释指导，
倾听之后继而就应对患
者有
关躯体和精神问题给予合适的解释，
并可开展针对性的心理卫
生知识教育，
对于有关不正确的知识和
观念，给予适当的矫正和
指导。③导其
疏泄，
随之也可通过启
动患者的情绪表达或疏泄，
以减轻痛苦或
烦恼。④保证作用，如
果患者抑郁障碍
反复发作为一种慢性化过程，
很容易丧失信心、
对康复不抱希望。
对此，通过保证作
用对提高患者的信
心特别重要。
⑤鼓
励自助，
让患者学会应用治疗过程中所学到的
各种知识或技巧，
调节自我心理功能，
提高自我处理问题的能力。
⑥建立和发展社会支持系统，
治疗中
医生虚针对患者
当前的问题给予建议和
指导，
在增强
其心理承受力的同时，
帮助患者去发现和寻找各类
可动用的心理
社会支持源。⑦要对效果
予以阶段性评估，并根据评估结果调整实施方案。
支持性心理治疗每次需时约
15-50
分钟。
5.3.3.2
精神动力学治疗
精神动力学心理治疗
(psychodynalnic psy
chotherapy)
是在经
典的弗洛伊德精神分析治疗方式
上逐
步改良和发展起来的一类心理治疗方法，
根据治疗时程可简单分
为长程和短程两大类。目前推荐用于治
< br>
疗抑郁障碍的精神动力学心理治疗主要为短程疗法。
这类疗法的共同特点是疗程短，一般每周
1
次，共
10
～
20
次，
少数患者可达
40
次。在
治疗结束前
一般安排
2
～
3
个月的随访，其间逐步拉长会谈见面的间歇期。
治疗师的主要任务是通过专业化技术帮助
患者认识其抑郁障碍的潜意识内容，
从而能够自我控制情感症状