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2021年2月10日发(作者：养生保健小知识)

病

例

分

析

第三章

呼吸系统疾病病例分析

病例分析一

病例摘要

：患者男性，

70

岁。因突然高热，体温

39.5

℃，伴头痛

6

小时，

急诊。同 时有轻度咽痛及鼻塞，无流涕及咳嗽，

2

天前其家人因为发热到 医院就

诊，诊断“急性上感”

。

查体：急性面容，咽充血，扁桃体

I

度肿大 ，充血，无

分泌物，心

(-)

，肺部听 诊呼吸音粗，腹

(-)

。请分析患者初步诊断及诊断依据；是< /p>

否需进一步检查；治疗要点。

病例分析二

病例摘要：患者男性，< /p>

65

岁，农民。慢性咳嗽、咳痰、喘息

3 0

余年，加重

5

天来院就诊。患者每逢 感冒或冬季均出现咳嗽、咳痰，有时伴有喘息，咳痰量

不多，痰为白色泡沫样，有时为脓 痰。

5

天前又因感冒，上述症状加重，同时伴

< br>有发热，

咳痰带血丝，

活动时胸闷，

气短。

既往有长期吸烟史。

查体：

体温

38.0

℃。

双肺可闻及散在干性 罗音，咳嗽后可减少。血常规白细胞总数

11.8x10

9

/L

，中性

粒细胞

0.78

。胸部

X

线摄片：两肺纹理增 粗、紊乱，肺透亮性增加。

分析（

1

）最可能的诊断是什么？（

2

）何种检 查最有可能获得确诊？（

3

）

该患者的 治疗措施是什么？

病例分析三

< br>病历摘要：患者女性，

40

岁，因呼吸困难

3

小时入院。患者在家打扫卫生后

出现鼻咽痒、打喷 嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。患者既往有“哮喘”

史。

查体：

神清，

端坐呼吸，

口唇发绀，

鼻翼扇动，

颈静脉怒张，

胸廓对称膨隆 。

双侧语颤触觉减弱。叩诊呈过清音。两肺满布哮鸣音。心率

1 26

次

/

分，律齐，

< br>心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及

请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。

病例分析四

病例摘要：

患者男性，

17

岁，学生。发热、发冷

3

天。患者于

3

天前淋雨

后出现发热， 体温

39

℃，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛 。

来诊前咳痰带血丝。查体：体温

39.2

℃，呼吸

32

次／分，脉搏

110

次／分，血

压

90

／

60mmHg

，营养中等，神清，呼吸稍促，唇有疱疹， 无发绀。右上肺语颤

增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音。心

(-)

，腹

(-)

。

请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。

第四章

心血管系统疾病病例分析

病例分析一

病例摘要

:

女性，

72

岁，有心脏病史 数年。近日因胃肠炎输液，输液中突发

心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查 体：心界向左下扩大，心尖区

收缩期杂音，中下肺有较多湿啰音，心电图示

V

V

ST

段下移

< p>
0.2mV

，

T

波倒置。 问题：（

1

）该病例应考虑发生什么急症

?

（

2

）应进行哪些紧急治疗

?

病例分析二

< /p>

病例摘要

:

患者，男性，

58

岁，因反复呼吸困难

2

年 ，加重

3

个月入院。

入院前

2

年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后

症状逐渐加重，

间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，

因阵发性夜 间呼吸困难于半年

前住院治疗

3

周。近 三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿

2

－

3

次

/

分，有重度 水肿，体重增加

5Kg

。

既往史与家族史：高血压史

10

年，用降压

0

号 治疗效果欠佳。有糖尿病家

族史，患者未控制饮食。

体格检查：

BP160/110mmHg

P 110

次

/

分

R 29

次

/

分，体重

79Kg

，颈静脉

怒张，

胸部 检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。

心脏检查可闻及舒张早期奔

马律，最强搏动点位于第

6

肋间，据胸骨中线

12cm

，肝大，可触及，肝颈静脉

回流征阳性，四 肢指凹性水肿。

实验室检查：

血常规正常，

血钾

3.1mmol/L

，

血钠

131

mmol/L

，

血氯

< br>98

mmol/L

，

二氧化碳

31 mmol/L

，血糖

6.5 mmol/L

，尿酸

420u mol/L

，尿素氮

23 mmol/L

，

血肌酐

115u

mol/L

，

谷丙转氨酶

< br>102U/L

。

胸片：

提示少量胸腔积液，

心脏扩大。

心电图：左室 高电压，未见

ST

－

T

缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张未期

内径

60 mm

，

射血分数为

35

％。

请问该病诊断为什么以及依据是什么

?

< p>
进一步需要

做什么检查

?

其治疗原则是什么

?

病例分析三

1.

病例：

患者

,

男

, 55

岁

,

教师。发现血压升高

6

年

,

血脂增高

1

个月。

现病史< /p>

:

患者

6

年前在 例行体检时发现血压升高

,

最高达

17 0 /110mmHg,

无头

晕、头痛及心悸

< br>,

一直规则服用氨氯地平及美托洛尔治疗

,

血压控制在

130

/80mmHg

左右。

1

个月前在本院门诊查血清

TC6.25mmol/L,

甘油三酯

4.8mmol/L ,

低密度脂蛋白胆固醇

4.53mmol/L,

门诊以“高血压病

,

高脂血症”收住院。

既往史：既往体健

,

否认 “肝炎”、“支气管哮喘”及“糖尿病”等病史。

个人史：平 时生活饮食规律

,

吸烟

30

< p>
年

,

每天

20

< p>
支。

婚育史：已婚

,< /p>

爱人及子女均健康。

家族史：

母亲体健

,

父亲有高血压病

,

60

岁时患脑梗死

,

72

岁时死于脑出血。

入院时查体：血压

140

/80mmHg,

体型肥胖。心脏 听诊偶发期前收缩

,

其余检查均

正常。

辅助检查：①血脂：总胆固醇

6.2 5mmol/L

，甘油三酯

4.8mmol/L

，低密度脂

蛋白胆固醇

4.53mmol/L

，高密度脂蛋白胆固醇

0.92mmol/L

； ②心电图：左室高

电压，

偶发房性期前收缩；

< br>③空腹血糖

6.56mmol/L

，

餐后

2

小时血糖

9.05mmol /L

；

④心脏彩超：左室后壁

12.5 mm,

室间隔

12.5mm, E/A<1

。

2.

诊治

最 后诊断：①高血压病

3

级极高危组；②高脂血症；③糖耐量异常 。

治疗方案：

①戒烟

,

限酒；

②低盐、低脂饮食、加强运动、控制体重；

< br>③抗血小板治疗：阿司匹林；④降压治疗

:

氨氯地平联合 培哚普利；⑤强化

降脂治疗：阿托伐他汀

20

mg/d

，定期复查血脂、肝功能、肌酸激酶；⑥对症支

持治疗。

经上述治疗

4

< p>
周后

,

血压控制在

120

/80mmHg

左右

,

无咳嗽等不良反应。血脂

复查：

LDL-C 3.78mmol/L, TC 5.35mmol/L, TG3.61mmol/L

，

HDL-C 1.05mmol/ L

。

肝功能及肌酸激酶均正常，

糖耐量 试验仍提示为糖耐量低减，

嘱患者注意控制饮

食，减轻体重。考 虑血脂没有达到目标值，而且

TG

仍较高，加用微粒化非诺贝< /p>

特

0.2g/d

治疗。加用非诺贝特治疗

4

周后再次复查血脂示

LDL-C 2.13mmol/L

，

TC

4.19mmol/L

，

TG

1.57mmol/L

，

HDL-C

1.48mmol/L

。嘱其继续坚持该用药方案

治疗，监测血压并定期复查血脂、血糖、肝功能和肌酸激酶。

3.

问题：该病例的特点与合理用药？

第五章

消化系统病例分析

病例分析一

病例摘要：患者，男，< /p>

45

岁，从事记者职业。因反复上腹胀痛

1

年余，加

重

1

周，而来院检查。患者

1

年前开始出现上腹胀痛，嗳气、反酸 ，餐后或熬夜

后加重，无恶心和呕吐。查体：左上腹部有轻微压痛。请分析患者初步诊断 及诊

断依据；是否需进一步检查；治疗要点。

病例分析二

病例摘要：

60

岁，男性，反复中上腹隐痛

< br>10

余年，餐后明显，曾行

X

线 胃

肠钡透发现“胃窦部龛影”

，服用雷尼替丁可缓解，近

1

年来疼痛发作频繁，无

规律，经常有排黑便 ，服用雷尼替丁效果不明显。查体：贫血、消瘦外观，中上

腹部压痛。粪隐血阳性。分析 ：

（

1

）最可能的诊断是什么？（

2

）何种检查最有

可能获得确诊？（

3

）该患者的治疗措施是什么？

病例分析三

病例摘要：女性，

50

岁，患者

20 10

年

1

月出现胀腹、恶心，但未予重 视，

后出现身目黄染，在当地医院及治疗未见好转，并出现昏迷，遂来我院。症状：

住院该患者表现为腹部膨隆、尿少，全身黄染，厌食，恶心，全身乏力，精神萎

靡。

检查：

肝功

AST/A LT:104/60u/l

、

TP61g/L

< br>、

ALB19g/L

、

A/G0 .45g/L

、

PT22.1s

，

B

超肝硬化失代偿、

腹水大量。

< p>
请分析该患者初步诊断及诊断依据；

进一步检查；

治疗要点。

病例分析四

病例摘要：患者，女，< /p>

61

岁，于

2012

年

10

月

4

日晚出现右上腹陈发性绞

痛，

可放射至右肩背部或右肩胛骨下 角区，

伴恶心、

呕吐。

于次日上午来院 就诊。

患者既往有高血压，糖尿病史，无手术外伤史，无药物过敏史。查体：

< p>
T 36.

8

℃

,

P87

次

/

分，< /p>

R 18

次

/

分 ，

BP178/102mmg

，

胆囊区压痛明显，腹肌紧张，无反跳

痛。请分析：初步诊断及诊断依 据；进一步检查；治疗要点。

病例分析五

病例摘要：患者，女，< /p>

50

岁，因饮酒后出现上腹疼痛伴呕心呕吐

12

小时来

院就诊。病人餐后突然感左上腹部疼痛，呈持续性 加重，并向腰部放射，呕吐

3

次，呕吐物为食物残渣，无黄色胆 汁。体检：

T38.

9

℃

,P98

次

/

分，

R20

次

/

分，

BP125/80

mmHg

。急性面容，被 迫体位，皮肤巩膜无黄染，左上腹部有压痛、反

跳痛，腹肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏 征阴性。辅助检查：

WBC14.2

×

10

9

/

L

，

血淀粉酶

1200U/L

。请分析：初 步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。

第六章

泌尿系统疾病

病例分析一

病例摘要

:

患者，李某，女，

30

岁， 已婚。发热

2

日，全身乏力，伴尿频、尿

急、尿痛、恶心、呕吐，左侧腰痛明显。体格检查：

T39

℃ ，

P110

次

/

分；左肾

区叩击痛，左脊肋角压痛。血常规：

WBC11.2 *10

9

/L,N0.8

。尿常规：镜 下血尿、

脓尿、白细胞管型。请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。< /p>

病例分析二

病例摘要

:

病人，男，

48

岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿

2

年。

3

天前因上

呼吸道感染 使症状加重，伴头昏、头痛、视物模糊。查体：

T36.7

℃，

P82

次

/

分 ，

R20

次

/

分，

BP

150/100mmHg

， 面色苍白，双下肢凹陷性水肿。尿检：尿蛋白

++

、

< p>
红细胞

++

；血常规：红细胞

3.0

×

1012/L

、血红蛋白

90g/L

。请分析：初步诊断

及诊断 依据；进一步检查；治疗要点。

病例分析三

病例摘要

:

患者女性，

32

岁。因

感冒

后一周出现全 身浮肿、腰痛来诊，化验

尿常规及血浆蛋白结果如下：尿常规：

PRO+++

（正常为阴性），

GLU -

（正常阴

性），

RBC3

～

5

个

/

高倍（正常< /p>

0

～

1

个

/

高倍）

WBC3

～

5

个

/

高倍（ 正常

0

～

5

个

/

高倍）

,24

小时尿蛋白定量：

5g

，

血浆白蛋白

（

ALB

）

2 2.6g/L

（

正常值为

35

～

50g/L

）

,

请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。

第七章

血液系统病例分析

病例分析一

病例摘要

:

患者女性

,30

岁，因面色 苍白、头晕、乏力

1

年余，加重伴心慌

1

个月来诊。

曾到医院检查说血红蛋白低

(

具体不详

)

，

给硫酸亚铁口服，

因胃肠道

反应仅用过

1

天。无便血、黑便、鼻衄和齿龈出血，尿色异常。近

2< /p>

年月经量明

显增多。查体：贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴 结不大，巩膜不黄，口唇

苍白，心肺无异常，肝脾不大。化验：

Hb

60g/L

，

RBC

3.0

×

1012/L

，

MCV

70fl

，

MCH 25pg

，

MCHC 30%

，

WBC 6.5

×

109/L,

分类：中性分 叶

70%

，淋巴

27%

，单核

3%

，

PLT 260

×

109/L

，网织红细胞

< p>
1.5%

，尿蛋白

(-)

，镜检

(-)

，大便潜血

(-)

，

血清铁

50g/dl

。请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗原则。

病例分析二

病例摘要

:

患者，男，

25

岁，因发热 伴皮肤瘀斑

1

周来诊。查体：T

39 .5℃，

皮肤遍布大小不等的瘀点和瘀斑。血常规：红细胞

3. 0×1012/L，网织红细胞计

数

0.005

，白细胞

2.8×109/L，血小板

40×109< /p>

/L

。骨髓检查呈多部位增生重度

减低， 造血细胞明显减少，非造血细胞比例明显增高。请分析：初步诊断及诊断

依据；进一步检 查；治疗原则。

病例分析三

病例摘要

:

患儿，女，

5

岁，诉两周前接触新家具

(

可能为 油漆

)

后当晚出现

下肢皮疹数个，后自 动消退；数日后出现右踝肿胀和下肢瘀斑，逐渐增多；双下

肢行走时疼痛，无其他关节痛 ；无发热，无腹痛，无血尿，无血便。查体：右踝

部水肿，有压痛；右下肢伸侧可见

2

～

3

个紫红斑丘 疹，略高出皮面，压之不退

色。

神经系统查体阴性。

< p>
辅检：

尿隐血

+

～

++,

血常规示血小板计数

250

×

109/L

；

粪便隐血阴性。请分析：初步诊 断及诊断依据；进一步检查；治疗原则。

病例分析四

病例摘要

:

男性，

40

岁，干部，因< /p>

10

天来发热伴出血倾向来诊，伴全身酸

痛，咽痛，同时发现刷牙时牙龈出血，曾在当地验血“有异常”（具体不详），

自服抗感 冒药治疗无效来诊。病后进食少，睡眠差。查体：急性热病容，前胸和

下肢皮肤散在出血 点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血（

+

）。胸骨轻< /p>

压痛，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。实验室检查：

Hb

95g/L

，

Ret

0.5%

，

WBC

3.8×10

9/L，原幼细胞占

48%

，PLT

30×109/L；尿常规（

-

）；粪 常规（

-

）。

请分析：初步诊断及诊断 依据；进一步检查；治疗原则。

第八章

内分泌系统及代谢性疾病

病例分析一

病例摘要：女，

40

岁，家庭妇女。因多食、多汗、易怒

1

年，劳累后心慌、

气短

1

< br>月来院就诊。

1

年前无明显原因感心悸，易饥，食量由原 来的

6

两

/

日 增

至

1

斤

/< /p>

日，同时怕热多汗，话多、易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，于当地医

院查

T

3

、

T

4

、

TSH

后诊断为“甲亢”

，给予口服他巴唑治疗，

1

月后病情好转，

< p>
半年前自行停药。

1

月前再次出现多汗、多食，劳 累后心慌、气短明显，夜间有

时憋醒。病后大便每日

2

～

3

次，成形便，体重减轻

10kg

。查体：T

37℃，

P

110

次

/

分 ，

R 22

次

/

分，

Bp 110/60mmHg

，消瘦，皮肤潮湿，眼球突 出，闭合障碍，

甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可触及震颤，可闻血管杂音，心 界稍向

左扩大，心率

150

次

/

分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6

级收缩期杂 音。双膝、跟

腱反射亢进，

双

Babi nski

征

(-)

。

< br>请分析患者初步诊断及诊断依据；

进一步检查；

治疗要点 。

病例分析二

病例摘要：男性，

40

岁，多饮、多尿、多食、消瘦

1

月。其母患糖尿病

10

年。查体：

T 36.1

℃，

P 80

次

/

分，

R 18

次

/

分，

BP 130/80mmHg

，身高

167cm

< p>
，

体重

75kg

，较

1

月前减轻体重

5kg

。心、肺、腹（－）。辅助检查：空腹血糖

18mmol/L

，

尿糖

（

++++

< br>）

。

请分析患者初步诊断及诊断依据；

< br>是否需进一步检查；

治疗要点。

分析

1.

诊断：糖尿病（

2

型可能性大）

诊断依据：肥胖患者，典型糖尿病症状

:

“ 三多一少”，有家族史。辅助检

查：尿糖（

++++

< p>
），空腹血糖

18mmol/L

。

2.

进一步检查：血脂、

G HbA

1

，治疗中随时监测血糖。

< /p>

3.

治疗：遵循糖尿病五大治疗要点：饮食治疗、药物治疗、运动 疗法、血糖

监测及糖尿病健康教育。

第九章

风湿类疾病病例分析

病例分析一

病例摘要：患者，女性，

55

岁，多关节肿痛

4

月余，从

1

月中旬出现右手

近 端指间关节（

4

、

5

< br>）

、掌指关节（

1

、

< p>
2

）肿痛，晨僵

10

分钟 。

1

月下旬右膝关

节肿痛，

< p>
逐渐加重，

伸屈明显受限，

局部皮温增高，

抗感染治疗无效。

3

月双腕、

右踝及右足跖趾关节肿痛，伴双肩、左足、左手（

3

） 及颈部疼痛。无皮疹、皮

下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往：患“白癜风”

6

年。

查体：< /p>

一般状况可，

颜面、

颈背、

四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。

心、肺及腹部未见异常。双腕关节 肿（

+

）

，压痛（

++

）

，背伸受限；右手近端指

间 关节（

4

、

5

）

、掌指关节（

1

、

< br>2

）肿痛，左手近端指间关节（

3

）关节肿（

+

）

，

< br>压痛（

+

）

；右膝关节肿（

++

）

，压痛（

+ +

）

，伸屈受限；右踝关节肿（

++< /p>

）

，压痛

（

++

）

；右足跖趾关节肿痛（

++

）

，压痛（

++

）

。

辅助检查：

血 常规、

肝肾功正常；

血沉

97mm/h r

；

C

反应蛋白

（

CRP

）

13.8mg/dl

。

请分析患者初步诊断及诊断依据；是否需进一步检查；治疗要点。

病例分析二

病例摘要：患者女性，

27

岁，低热伴关节肿痛

3

个月加重一周入院。

3

个 月

前，患者无明显诱因自觉无力，四肢关节酸痛，伴有低热，

T 37.5

℃

~38.5

℃，无

皮疹，偶有胸闷，心悸，无头疼及腹痛，曾服用消炎药（具体药名和药量不详）

< br>，

未见明显缓解，

关节肿胀但活动不受限制，

< p>
无晨清暮重。

近

1

周症状 加重，

胸闷，

发热，体温有时可达

39

℃，口腔黏膜出现溃疡，四肢皮肤有散在出血点，为明

确诊断入 院。否认肝炎、结核等传染病史。

体格检查：体温

< p>
39

℃，心率

120

次

/

分，口腔黏膜有

3

< br>处溃疡，四肢皮肤有

散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大。两下肺叩诊浊音，呼吸 音降低，肝脾未触

及，两手掌指关节及膝关节轻度肿胀。

实验室检查：胸透示两侧少量胸腔积液，血常规：

Hb100g

／

L

，白细胞

3< /p>

×

109

／

L< /p>

，

血小板

50

×

109

／

L

，

尿常规：

血尿、

尿蛋白

1g

／

L

，

自身抗体：

ANA

阳性，抗双链

DNA

抗体、抗

Sm

抗体阳性。请分析患者初步诊断及诊断依据；

治疗要点。

病例分析三

病例摘要：女性，

21

岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重

1

周。半

月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝 功能正常，体温

37.8

℃

,

不

咳嗽，嗓子不痛，

1

周来加重，胸透未见异常，化验

Hb 85g/L

，网织红细胞

7%

。

睡眠、大便正常，体重无明显变 化。既往半年多来有关节疼痛，有口腔溃疡，有

光过敏。

查体：

T 37.6

℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄

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