心脏手术流程
-
心脏手术流程
术前准备
]
1.
消除一切感染病灶。
２
.
纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。
３。纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态
.
4.
术前
４
8
小时停用毛地黄类药及利尿药。
5.
术前
1
周用普通饮食
,
以利调整电解质平衡，
如病人长期服用利尿药，
则术前
1
周将口服氯
化钾适量增加
,
以利克服体内钾的不足。
６。术前
3
日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时
,
给一个剂量抗
生素。
７。重症病人术前
1
周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液
(GI
Ｋ
)
，
以保护心肌
.
< br>8
．
术前应对病人进行心理治疗
,
消除顾虑
,
增强医患合作。
让病人了解手术过程可能出现的各
种情况，以利病人主动配合
.
［麻醉
]
静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直
视手术最常用的麻醉方法。
［建立动脉和静脉通道
]
桡动脉测压、
中心静脉测压以及静脉
输液通道的建立，
可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进
行。
[
手术步骤
]
１
.
切口
<
/p>
胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心
脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约
5cm
。
2
。
锯开胸骨
沿正中用电刀切开胸骨骨膜
,
分离胸骨
切迹达胸骨后
;
然后解剖剑突及分离胸骨
后间隙
.
切除剑突后，用风
(
电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血
,
< br>胸骨用骨蜡止
心脏手术流程
血。
3.
切开心包
纵行正中切开心包
,
上达升主动脉反折部
,
下达膈肌
,
切口下段向两侧各切
一侧口
以利显露。
之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，
用撑开器撑开胸骨
,
显露心脏
［图
1
—
1~3].
4
。心外探查
探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、
张力以及是
否有震颤
,
还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的
畸形。
５。建立体外循环
⑴腔静脉套带
:
先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带
向左，显
露上腔静脉内侧
,
用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同
样方法用下腔套带
钳绕下腔静脉套带备用。
⑵动脉插管
:
在升主动脉的远端，
用７号线作两个同心荷包缝合
,
均不穿透血管
,
缝于
主动脉的
外膜
,
荷包线的开口左右各一
。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央
部分的外膜切除。向右心耳
注入肝素
(3mg/kg)
后用小圆
(
尖）刃刀在荷包中央切一略小于动
脉插管口径的切口
,
退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内
,
立即收紧两个荷包线的
止血器，
并用
粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起．
最后将动脉插管固定在切口边缘或撑
开器的叶柄上
,
将插管与人工心肺机连接。
⑶腔静脉插管
：于右心耳和右心房各缝一荷包线
,
套以止血器
,
然后切口，插入上下腔静脉插
管
(
一般先插经心耳上腔管
)
，收紧
止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下２
~3mm
的心耳
和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接
.
⑷冷心停搏液
灌注插管
:
在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合
,
将其套入止血器。将冷心停
搏液灌注针头排尽气体
后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器
,
将
插管
和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接．
⑸左心引流插管
< br>:
可选用下列二者之一
:
左房引流
于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，
套以止血器，
在褥式缝线
圈内切一小口后
,
将左
房引流管插入左心房
,
收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管
与止血
器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接
.
左室引流
某些病人应用左室引流效果更佳
,
在左
室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止
血器，
在褥式缝合圈中
央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，
将引流管
与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。
检查所有管道及其连接均无错误
,<
/p>
肯定各通道没有任何障碍
,
即可开始体外
循环，并行循环数
分钟后，阻断上、下腔静脉
,
进入完全体外循环
,
此时上、下腔静脉血液完全经插管
流入人工
心肺机
,
不流入右房。同时进
行血液降温．
心脏手术流程
⑹阻断升主动脉
:
在全身温度降到
3
０℃左右时，提起升主动脉套带
,
用主动脉阻断钳
,
阻断升
主动脉。
立即由主
动脉根部的灌注管灌入
4
℃冷心停搏液
(10
～
15ml/kg)
，
同时心脏表面用
4
℃
冰
盐水或冰屑降温
,
以使心脏迅速停搏
[
图
1-4
］
。
体外循环的运转指标如下
:
平均动脉压
５。３
3~9
。
33kPa
（６
0~9
０ｍ
mHg
)
。
中心静脉压
０．
59
～
1.18kP
ａ
(6~12
ｃ
mH2O)
体温
<
/p>
一般手术
2
８℃左右；复杂心脏手术可用
深低温２
0
℃
~2
５℃
.
心肌温度
保持在１
< br>5
℃
~2
０℃
< br>.
流量
50~
６
0ml/kg
为中流量；７
0
～
80ml/k
ｇ为高流量
< br>,
临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量
应高于成人。
稀释度
细胞压积一般在
25%
～
30
％左右。
血气分析
PaO2 13
。
3
～
2
６
.
６
kPa
（
10
０
~200m
ｍ
Hg
）
.
PvO
２
３
。
3
～
5
。３
ｋＰ
a
（２５～
40
< br>ｍ
mHg)
。
pH
<
/p>
7.3
５
~7
。
45
．
PaCO2 4.6
～
6
。
0
ｋ
< br>Pa
（
35
～
< br>4
５ｍ
mHg)
。
尿量
2~1
０
ml/k
ｇ
/
小时
.
血钾
在体外循环运转过程中
K+
保持在
4~
６
mm
ｏ
l
／
L,
每小时应给氯化钾１～２
mm
ｏ
l
／
ｋｇ。
肝素化
人体按
3mg/
ｋ
g;
预充液
1
ｍ
g/10
０ｍｌ
;
运转
1
小时后
,
经人工心肺机补充肝素半量。
运转过程中
A
Ｃ
T
应保持
在
600
秒左右。
6
。终止体外循环
⑴复温
:
心内主要操作完成后
,
可开始复温，但
心脏局部仍需要低温保护
.
⑵排气
:
心
脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，主动脉根部插针排气
,
或将灌注针拔掉，
通过主动脉壁上的针孔排气。排气前将心包内冰屑或冰盐水清除
.
⑶开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，此时应保证左心引流通畅，防止左心膨胀。
< br>
心脏手术流程
⑷去颤
:
开放升主动脉阻断钳后，
如条件合适，
心脏多能自动复跳，
如不复跳
,
可用电击去颤，
一般用直流电
5~50
瓦稍。去颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正
,
保证在生理
条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动
,
以利心肌功能恢复。
⑸辅助循环
:
复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏
搏动，<
/p>
降低心脏负担．心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长，以利心脏代谢及功
能的恢复。
<
/p>
⑹停止体外循环
:
体外循环停机的条件是
:
①体温达３
6
℃
;
②平均动脉压
8~
１
0.
６
6kPa(
６
０～
80mmHg);
③手术野无重要出血；④血气分析报告正常；⑤血离子正常
;
⑥无严重心律紊
乱。停机前可使用血管扩张药与利尿药
,
如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减少
,
对人体实现正平衡
.
到停机时，机内只留下最低限度维
持运转所必需的血量。停机后要继续
用动脉泵缓慢输血，
以防止
血量不足，
也要防止输入速度过快而致心脏膨胀，
损害心肌功能
.
⑺中
和肝素：根据
AC
Ｔ测定值计算鱼精蛋白用量
< br>;
或按１∶
1
的数量给鱼精蛋白
中和体内肝
素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。
⑻补充钾：终止体外循环之前，一
般病人都自然利尿
,
如尿流速度不够理想
,
可用速尿，此时
最易发生低血钾所致心律紊乱。补钾量应根
据尿量及血清钾的监测：一般每排出
500ml
尿
应输入
0
。
７～
1
。
０
g
氯化钾
,
为防止液体过度负荷，
可用
6
∶１０
00
< br>～
1
５∶
100
０氯化钾溶
液静脉点滴
,
需注
意高浓度的钾要从大静脉内插管输入，周围静脉输入高浓度钾难以保证通
畅。
⑼补充血容量
:
停机后，创面仍不断失血
,
加上利尿
(
尿流常较快）
,
因此应立即输入新鲜血及
血浆以补充血容量之不足。血与血浆的
比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。
⑽拔管
:
停
机之后
,
在病情稳定的条件下，可拔去上腔插管
,
将下腔插管退到右心房内。
如病情
< br>继续稳定
,
可将下腔插管拔除。如果不需要再输入机内血
液
,
应尽可能早拔除动脉插管．同时
在
主动脉插管处的结扎线范围内注射鱼精蛋白，经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下
降
.
示意图
[
术中注意事项
]
1.
解剖
、切除剑突时常易损伤两侧腹壁上动脉的分支
,
应妥善止血
.