甲状腺功能异常及高泌乳素血症
-
甲状腺功能异常与高泌乳素血症
西安市中心医院核医学科（
710003
）
魏子坤
下丘脑
-
垂体
-
甲状腺轴和下丘脑
-
垂体
< br>-
性腺轴是人体最重要的内分泌系统。甲状腺与性腺同属垂体支配，
促甲状腺激素释放激素（
TRH
）
< br>、促性腺激素释放激素（
GnRH
）
、生长抑素（
GHRIH
）和催乳素释放因子（
PRF
）均
来自下丘脑。
GnRH
促进
LH
和
< br>FSH
的释放，
TRH
和
PRF
作用于垂体前叶后，分别分泌促甲状腺激素（
< br>TSH
）和泌
乳素（
PRL
）
。
GHRIH
则
抑制黄体酮（
LH
）
、卵泡刺激素（<
/p>
FSH
）
、
TS
H
和
PRL
的释放。
< br>TRH
不仅能促进
TSH
的释放
，
也能促进
PRL
的释放
。甲状腺激素也反馈调节垂体
TSH
的合成与分泌，
进而影响下丘脑
-
垂体
-
甲状腺轴的功
能。因此，下丘脑
-
< br>垂体
-
甲状腺轴功能改变可以影响下丘脑
-
垂体
-
性腺轴的功能。
1
血清
TSH
与
PRL
的相互关系
< br>
TRH
不仅能促进
TSH
的释放，也能促进
PRL
的释放。林俪等<
/p>
研究了
100
名正常人
< br>TSH
和
PRL
对
TRH
的反
应，结果表明，静脉给予
250
μ
g
TRH
后
30min
，所有受试者的
< br>TSH
和
PRL
均达到高峰，分
别为基础值的
6.7
倍
和
6.2
倍。而有人早在
1988
年就得出了相似的结果
[3
，
4]
[2]
[1]
。陆君等
研究了甲状腺疾病患者血清
TSH
、
< br>PRL
对
TRH
[5]
兴奋试验的反应，
发现原发性甲减、
亚临床甲减
(SCH)
、
甲亢患者血清水平
TSH
分别上升了
1.0
倍、
3.0
倍和
0.9
倍；而血清
PRL
水平则分别上升了
3.0
倍、
2.1
倍和
1.0
倍。可见，
TRH
< br>刺激后甲减患者血清
TSH
水平上升幅
< br>度小于
SCH
患者；而血清
PR
L
水平上升幅度则明显大于
SCH
患者
，甲亢患者血清
TSH
与
PRL
上升幅度相当，
均小于前两者。这就是原发性甲减患者泌乳症状比
SCH
患者更常见，而甲亢患者较少出现泌乳的生理基础。可
能与
SCH
患者进展为临床甲减后，垂体
PRL
细胞增生机率和程度更大，分泌
PR
L
的能力也更强有关。同时发
现，甲减患者在
< br>TRH
刺激后
30min
和
60min
时血清
PRL
< br>与
TSH
呈正相关。表明甲减患者血清
< br>PRL
升高是
TRH
作
用的结果。另外，血清高
PRL
还有加重甲减症
状的作用，
PRL
水平与甲减症状呈正相关。甲减患者体内
PRL
的
异常表达，会加重免疫功能紊乱，
在甲减的发生发展中起重要作用
。朱本章
等发现，在给予
TRH
后，甲减、
SCH
和甲亢患者血清
PRL
峰值分别为基础值的
7.99
±
6.67
倍、
4.60
±
2.95
倍和
1.51
±
0.86
倍，甲功正常者为
3.81
±
2.52
倍，与陆君的结果基本一致。同时也表明，甲减患者血清
< br>PRL
升高是
TRH
作用的结果
。李静等
研
究发现，
Graves
病甲状腺组织内有
PRL mRNA
表达，
局部能产生
PRL
样物质，后者可能通过自分泌和旁分泌方
式影响
Graves
病的发生、发展。
2
原发性甲状腺功能减退症患者的垂体形态变化
在正常人的不同生理阶段，
垂体的大小、
形态和信号强
度会发生动态变化。
不同时期垂体的大小变化很大，
特别是在青
春期、
妊娠期及产后阶段。
任伯绪等
发
现，
产后
7d
垂体体积最大，
形态饱满，
垂体前叶信号最高。
以后逐渐下降，
至产后
6
个月时趋于稳定。原发性甲减患者血循环中甲状腺激素
水平降低，负反馈作用减弱，
1
[
9]
[8]
[6]
[7]
下丘脑
TRH
分泌增加，致使垂体
< br>TSH
细胞和
PRL
细胞增生，
垂体
MRI
示体积增大，容易被误诊为垂体瘤。
顾士芬
[10]
收集了原发性甲减患者
39
例，伴有垂体增大者
13
例，
占
3
3.3
％。
其中
5
例伴乳溢（
12.8
％，
5/39
）
，
2
例出现
视力异常及视野改变。坚持替代治疗者，
6
个月后垂体体积缩小
。可见，即使垂体增大，并已出现视力
异常及视野改变者，也同样可能是原发性甲减所致
，并非都是垂体瘤。张培毅等
[11]
报告了
< br>13
例原发性甲减合并
乳溢患者的垂体形态变化，其中<
/p>
1
例为男性，
12
例为女性。病程
8
个月～
10
年，平均
1.8
年。临床特点是先有甲减
症状
8
个月至
10
年后出现乳溢者
9
例（
69
％）
，先有乳溢
6
个月至
3.4
年后出现甲减症状者
4
例（
31
％）
。其中，停止
哺乳后持续乳溢者
4
例，自发性乳溢者
4
例，触发性乳溢
5
例。
13
例中伴有闭经者<
/p>
3
例。对
9
例患
者行垂体扫描，结
果垂体增大者
4
例<
/p>
（
44.4
％）
，
正常者
5
例。
经过甲状腺片替代治疗
2
～
6
个月后，
11
例随访到的患者乳溢全部停止。
3
例闭经患者在治疗后
4
～
6
个月月经完全恢复。
4
例垂体增大者在治疗后
4
～
11
个月时垂体大小全部恢复正常。
同
时，
甲功和血清
PRL
也
恢复正常。
分析上述结果，
可以发现，
性腺轴与甲状腺轴的相互关系非常紧密。
先有乳溢，
后出现甲减
症状者更需要与泌乳素瘤所致的高泌乳素血症相鉴别，因为这部分病人更容易被误诊。贾红卫
石鑫
[13]
[12]
和
各报告
4
例原发性甲减垂体增生患者，经替代治
疗
2
～
6
个月
后垂体体积全部恢复正常。赵艺蕾
[14]
报告的
lO
例患者在替代治疗前
MRI
显示垂体高度均超过
lO
mm
，最高达
19
mm
，平均
16
mm
。
9
例患者替代治疗
3
～
6
个月后，
垂体
MRI
显示垂体不同程度缩小，高度为<
/p>
4
～
12
mm
，平均
9
mm
。
文献记载
[12]
，
64
例原发性甲减患者
行垂体活检，
94%
垂体
TSH
细胞弥漫增生但不聚集成团，
20%
有泌乳素
细
胞增生，影像学
MRI
可见垂体体积
增大者占约
70%
。垂体
TSH
细胞增生的原因
:(1)
血清甲状腺激素水平
降低，
刺激下丘脑
TRH
合成与释放。
TRH
作用于垂体，引起垂体
TSH<
/p>
细胞增生。
(2)
甲状腺激素分泌减少，
下丘脑多巴
胺释放减少。而多巴胺可抑制垂体
TSH
的分泌，故甲减时，多巴胺分泌减少，垂体
TSH
细胞增生。泌乳素细胞
增生的机制可能是
:(1)
甲状腺激素分泌减少，下丘脑多巴胺释放减少。泌乳素释放抑制因子为多巴胺，故垂体
泌乳素细胞增生，
PRL
释放增加。
< br>(2)
下丘脑
TRH
释放增加，
不仅促进垂体
TSH
细胞增生，还促进垂体泌乳素细
胞增生及
PRL
释放增加。
关于患原发性甲减多长时间可出现垂体体积增大的问题，文献报道，甲减出现３周即
可有垂体体积增大。
我们不完全赞同该观点，因为，一般而言，甲减不是突然出现的。除
甲状腺全切手术、急性放射损伤、急性和
亚急性甲状腺炎等原因外，一般甲减，尤其是自
身免疫性甲状腺炎所致的甲减，都是缓慢形成的，最短需要几
个月，
最长可达几年到几十年。
当患者血清甲状腺激素减少
（
SCH
）
时，
垂体
增生就已经开始了。
出现临床甲减，
甚至亚临床甲减时，垂体增
生可能已经超过
10mm
了。但不是所有病人都会出现垂体增大
，活检时为
94
％，
MRI
为可见
70
％
[12]<
/p>
。任伯绪等
发现，正常妇女产后
7d
、
3
个月、
6
个月、
9
个月，垂体体积分别为
548
±
44mm3
、<
/p>
[9]
526
±
42mm3
、
518
±
41mm3
、
516
±
41mm3
，血清
TSH
水平分别为
5.31
±
3.34m
IU/L
、
2.51
±
0.45mIU/L
、
2.46
±
0.52mIU/L
、
2.45<
/p>
±
0.48mIU/L
。血清
PRL
水平分别为
168.48
< br>±
35.24ng/ml
、
86
.32
±
16.62ng/ml
、
12.67
±
4.31ng/ml
、
12.54
±
4.2
0ng/ml
。可见，血清
TSH
水平
、
PRL
水平是随着垂体体积的下降而下降的。因此，我们
有理由相信，甲减开始发生时，随着血清甲状腺激素的不断降低，血清
TSH
水平会缓慢升高，垂体体积也会同
2
步增大。
任伯绪
的研究还表明，垂体体积与血清
TSH
水平和
PRL
水平呈正相关。贾红蔚
< br>[9]
[12]
报告的前
2
例患者，垂
体高度分别
14mm
和
15mm
，
sTSH<
/p>
水平均大于
150mIU/L
；血清
PRL
水平分别为
94.69ng/ml<
/p>
和
84.69
ng/ml
。替代
治疗后血清
TSH
水
平降至正常时，多数病人垂体体积也恢复正常
[10,12]
，
血清
PRL
水平也恢复正常。
关于甲状腺激素替代治疗多长时间可出现垂体体积恢复正常的问题，一般认为需要
2
～
4
个月。我们认为，<
/p>
这首先与垂体体积增大的程度有关；其次与初始替代剂量、增加剂量的频率也有关；还可能
与个体差异、增生
垂体中的细胞成分，如
TSH
细胞与
PRL
细胞的比例等有关。一般而言，亚临床甲
减患者的垂体增大程度较甲减患
者轻，治疗后恢复所需要的时间也会更短。临床上进行替
代治疗时，
L-T
4
的剂量往往是从小
剂量（
25
μ
g/d
< br>）开
始，
4
～
< br>6
周调整一次。如果起始剂量（
50
μ
g/d
）大，调整间隔短（如
2
～
4
周）
,<
/p>
则垂体恢复正常所需的时间也
会相应缩短。石鑫
< br>艺蕾
[14]
[13]
报告的<
/p>
4
例原发性甲减垂体增生患者，经替代治疗
2
～
4
个月后垂体体积全部恢复正常
。
赵
[11]
报告的
lO
例患者在替代治疗
3
～
6
个月后，
垂体
MRI
显示垂体不同程度缩小。
张培毅
等
[14]
报告为
4
< br>～
11
个月。
我们曾见过
12
个月尚未完全恢复者。文献报道
，原发性
甲状腺功能减退患者对甲状腺素治疗非常敏感，
TSH
和影像学
检查恢复正常的比例分别是
95
％和
6
2
％
3
原发性甲减患者的血清泌乳素水平
调
查显示
[13-16]
，部分原发性甲减患者存在高
PRL
血症，伴有或不伴有乳溢。经过甲状腺素（
L-T
4
）替代治
[17]
疗后，血清
PRL
水平可降至正常，乳溢症状消失
。据统计
升高。孙爱萍
[15]
，原发
性甲减患者中，约
25
％～
57
％存在血清
PRL
[16]
< br>报告，原发性甲减患者中有
34.1
％存在血清
PRL
升高。梅爱红
报告，原发性甲减患者中有
[11]
75
％存在血清
PRL
升高。不过，此类病人的血清
PRL
一般为低水平升高，超过
100
μ
g/L
者少见。张培毅
[6]
报
告
6
例血清
PRL
基础水平为（
31
～
68
）
μ
g/L
（正常值
5
～
30<
/p>
μ
g/L
）
。张
桂杰
报告的
176
例患者的血清
PRL
水
平为（
36
.8
±
31.6
）
μ
g/L
。孙爱萍
[15]
报告的
14
例患者，血清
PRL
水平为（
45.7
～
77.6
）
μ
g/L
。梅爱红
[16]
报
< br>告的
PRL
最高值为
99
μ
g/L
。
我们在临
床上曾见过血清
PRL
水平达
239<
/p>
μ
g/L
的亚临床甲减患者，
经
L-T
4
替代治
疗
1
个月后，
PRL
水平降至正常（
5
～
< br>20
μ
g/L
）
。因此，一般认为，血清
PRL
水平越过
300
μ
g/L
时，应高度
怀
疑垂体
PRL
腺瘤的存在。
甲状腺功能减退时，血清
PRL
升高的机理复杂，不完全是
TRH
升高所致。
PRL
和
TSH
的分
泌受
T
3
、
T
4
、
TRH
、
多巴胺共同参与的神经内分泌调节机理所控制。①下丘脑
TRH
释放增加，
TRH
能使
PRL
分泌增多，可能是
PRL
与
TSH
结构相似的缘故；②下丘脑多巴胺水平下降，抑制作
用减弱。多巴胺也可抑制
TSH
对
TR
H
的反应。多巴
胺受体激动剂溴隐停，可使甲减患者的血清
PRL
水平下降，乳溢停止。甲减时血清
P
RL
升高与多巴胺活性和
/
或含量降低
有关。③生理水平的
T
3
、
T
4
对
PRL
的合成与分泌有抑制作用，甲减时
T
3
、
T
4
水平降低，抑制作
用减
弱，
PRL
合成、分泌增加；④甲
减时血清
PRL
清除率降低，也导致血清
PRL
水平增加；文献报道，
PRL
水平增加
还与雌激素、生长抑素、血清素、
5
< br>羟色胺和血管活性肠肽等有关。另外，恶性肿瘤如肺癌、卵巢癌、肾癌等
肿瘤细胞
可异位分泌
PRL
。
3