儿童感觉统合能力发展评定量表
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儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童姓名
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性别
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年龄
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年级
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出生日期
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检查日期
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儿童主要的问题或困难
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亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，
要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，
请家长根据儿童平日的表现认真填写。
根
据儿童的情况在“从不
5
”
、
“很少
4
”
、
“有时候
3
”
、
“常常
2
”
、
“总是如此
1
”画卷。题中若包括多项，只要
有一项符合就算。
一、
前庭功能
1
特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
2
喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
3
虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4
行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5
手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6
俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
7
爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8
不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9
喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10
经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11
表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。
12
分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13
对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。
14
组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
二、
触觉防御
15
对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16
害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17
偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18
害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19
容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
20
看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21
严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
23
容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24
常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
25
换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26
独占性强，别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。
28
过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
29
怕玩沙土、水，有洁僻倾向。
从
很
有
常
总
不
少
这
这
时
常
是
如
如
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样
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此
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22
早上懒床，晚上睡不着，上
学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
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1
27
不喜欢和别人谈天，不喜欢
和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
5
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2
1