0-6岁儿童随访表
-
国家基本公共卫生服务项目
1-8
月龄儿童健康
检查记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
月龄
随访日期
体重（
kg
）
身长（
cm
）
头围（
cm
）
面色
皮肤
前囟
颈部包块
眼睛
耳
听力
体
格
检
查
口腔
胸部
腹部
脐部
四肢
可疑佝偻病症
状
可疑佝偻病体
征
满月
上
中
下
上
中
下
3
月龄
上
中
下
上
中
下
6
月龄
上
中
下
上
中
下
8
月龄
上
中
下
上
中
下
1
红润
2
其他
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
红润<
/p>
2
黄染
3
其他<
/p>
1
红润
2
黄染
3
其他
1
红润
2
其他
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
有
2
无
1
未见异
常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
有
2
无
1
未见异
常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
有
2
无
1
未见异
常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
通过
2
未通过
出牙数（颗）
<
/p>
1
未见异常
2
异
常
1
未见异常
2
异常
——
1
未见
异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
——
1
未见异常
2
异常
< br>1
未见异常
2
异常
——
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
——
出牙数（颗）
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
---
1
未见异常
< br>2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未脱
2
脱落
1
未
见异常
2
异常
3
脐部有渗出
4
其他
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
无
2
夜惊
——
3
多汗
4
烦躁
——
1
未见异常
2
异常
1
无
2
夜惊
3
多汗
4
烦躁
1
无
2
肋串珠
3
肋
软骨
沟
4
鸡胸
5
手足镯
6
颅
骨软化
7
方颅
1
未见异常
2
异常
< br>
g/L
IU/
日
1
发音少，不会笑出声
2
不会伸手抓物
3
紧握拳松不开
4
不能扶坐
——
1
未见
异常
2
异常
1
无
2
夜惊
3
多汗
4
烦躁
1
无
2
肋串珠
3
肋
软骨
沟
4
鸡胸
5
手足镯
6
颅骨软化
< br>7
方颅
1
未见异常
2
异常
g/L
小时
/
日
IU/
日
1
听到声音无应答
2
不会区分生人和熟人
3
双手间不会传递玩具
4
不会独坐
——
1
无
2
颅骨软化
1
未见异常
2
异常
——
I U/
日
1
对很大声音没有反应
2
逗引时不发音或不微笑
3
不注视人脸，不追视移
动人或物品
4
俯卧时不会抬头
肛门
/
外生殖器
1
未见异常
2
异常
血红蛋白值
户外活动
服用维生素
D
——
小时
/
日
IU/
日
小时
/
日
小时
/
日
发育评估
--------
两次随访间患病情
况
1
无
2
肺炎
次
3
腹泻
次
4
外伤
次
5
其他
1
科学喂养
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防伤害
5
口腔保健
6
其他
1
无
2
肺炎
次
3
腹泻
次
4
外伤
次
5
其他
1
科学喂养
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防伤害
5
口腔保健
6
其他
1
无
2
肺炎
次
3
腹泻
次
4
外伤
次
5
其他
1
无
2
肺炎
次
3
腹泻
次
4
外伤
次
5
其他
指导
中医药健康
管理服务
转诊
下次随访日期
随访医生签名
家
长
签
名
1
科学喂养
1
科学喂养
2
生长发育
2
生长发育
3
疾病预防
3
疾病预防
4
预防伤害
4
预防伤害
5
口腔保健
5
口腔保健
6
其他
6
其他
1.
中医饮食调养指导
2.
中医起居调摄指导
----
----
----
3.
传授摩腹、捏脊方法
4.
其他：
1
无
2
有
1
无
2
有
1
无
2<
/p>
有
1
无
2
有
原因：
原因：
原因：
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
联系人：
联系人：
联系人：
联系人：
联系方式：
联系方式：
联系方式：
联系方式：
1
到位
2
不到位
1
到位
2
不到
位
1
到位
2
不到位
1
到位
2
不到位
1
国家基本公共卫生服务项目
12-30
月龄儿童健康检查记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
月（年）龄
随访日期
体重
/kg
身长（高）
/cm
面色
皮肤
前囟
眼睛
耳外观
听力
体
出牙
/<
/p>
龋齿数（颗）
格
胸部
检
腹部
查
四肢
步态
12
月龄
上
中
下
上
中
下
1
红润
2
其他
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
通
过
2
未通过
/
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
18
月龄
上
中
下
上
中
下
1
红润
2
其他
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
24
月龄
上
中
下
上
中
下
1
红润
2
其他
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
通
过
2
未通过
/
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
无
2
肋串珠
3
肋软骨沟
4
鸡胸
5
手足镯
6
“
O
”
型腿
7
“
X
”型腿
30
月龄
上
中
下
上
中
下
1
红润
2
其他
1
未
见
异
常
2
异
常
changchang
常
——
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
——
/
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
无
2
肋串珠
3
肋软骨沟
4
鸡胸
5
手足镯
6
“
O
”
型腿
7
“
X
”型腿
g/L
小时
/
日
IU/
日
——
/
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
—————
1
无
2
肋串珠
3
肋软骨沟
4
鸡胸
5
手足镯
6
“
O
”
型腿
7
“
X
”型腿
可疑佝偻病体征
——
血红蛋白值
户外活动
服用维生素
D
——
小时
/
日
IU/
日
1
呼唤名字无反应
< br>2
不会模仿
“再见”
或
“欢
迎”动作
3
不会用拇食指对捏小物
品
4
不会扶物站立
1
无
2
肺炎
次
3
腹泻
次
4
外伤
次
5
其他
1
科学喂养
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防伤害
5
口腔保健
6
其他
——
小时
/
日
IU/
日
g/L
小时
/
日
——
发育评估
两次随访间患病情况
指
导
中医药健康管理服务
转
诊
<
/p>
1
不会有意识叫
“爸爸”
1
不会说
3
个物品的名
1
不会说
2-3
个字
的短
或“妈妈”
称
语
2
不会按要求指人或物
2
不会按吩咐做简单
2
兴趣
单一、刻板
3
与人无目光交流
事情
3
不会示意大小便
4
不会独走
3
不会用勺吃饭
4
不会跑
4
不会扶栏上楼
/
台阶
< br>
1
无
1
无
1
无
2
肺炎
次
2
肺炎
次
2
肺炎
次
3
腹泻
次
3
腹泻
次
3
腹泻
次
4
外伤
次
4
外伤
次
4
外伤
次
5
其他
5
其他
5
其他
1
科学喂养
1
合理膳食
1
合理膳食
2
生长发育
2
生长发育
2
生长发育
3
疾病预防
3
疾病预防
3
疾病预防
4
预防伤害
4
预防伤害
4
预防伤害
5
口腔保健
5
口腔保健
5
口腔保健
6
其他
6
其他
6
其他
1.
中医饮食调养指导
1.
中医饮食调养指导
1.
中医饮食调养指导
1
中医饮食调养指导
2.
中医起居调摄指导
2.
中医起居调摄指导
2.
中医起居调摄指导
2
中医起居调摄指导
3.
传授按揉迎香穴、
3.
传
授按摩迎香穴、
3.
传授按揉四神聪穴
3
传授摩腹捏脊方法
足三里穴方法
足三里穴方法
方法
4
其他：
4.
其他：
4.
其他：
4.
其他：
1
无
2
有
1
无
2
有
1
无
2
有
1
无
2
有
原因：
原因：
原因：
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
联系人：
联系人：
联系人：
联系人：
联系方式：
联系方式：
联系方式：
联系方式：
1
到位
2
不到位
1
到位
2
不到
位
1
到位
< br>2
不到位
1
到位
2
不到位
2
下次随访日期
随访医生签名
家
长
签
名