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2021年2月23日发(作者：带我到山顶)

卫办字„

2012

‟

15< /p>

号

关于印发《门诊统筹实施方案》的通知

各相关医疗机构：

现将《宣州区

2012

年度新型农村合作医疗门诊统筹 总

额预算管理实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

二

〇

一二年三月六日

主题词

：

门诊统筹

总额预算

实施方案

抄送：市卫生局

宣州区卫生局

2012

年

3

月

6

日印

发

共

40

份

宣州区

2 012

年度新型农村合作医疗门诊统筹

总额预算管理实施方案

< p>
为进一步巩固和完善我区新型农村合作医疗门诊统筹

工作，

积极探索门诊统筹总额预算管理方式，

根据省卫生厅、

财政厅《关于提高新农合门诊统筹补偿待遇并加快推进总额

预算管理的意见（皖卫农„< /p>

2011

‟

29

号）和安徽省人民政

府办公厅《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见

（皖政办„

2011

‟

61

号）等有关文件精神，结合我区实际，

制定本方案。

指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本，以参合农民

< p>
利益为中心，实行住院统筹与门诊统筹相结合，提高保障能

力，扩大受益面 ，建立新型农村合作医疗（以下简称“新农

合”

）基金有效使用 和风险防范机制，建立激励与惩戒并重

的约束机制，

规范医疗服 务行为，

控制医药费用不合理增长，

切实减轻广大农民群众就医 负担，确保新农合基金发挥最大

效益。

二、基本原则

（一）以收定支，收支平衡，可持续发展；

（二）总额预算，分期支付，绩效考核；

（三）超支分析原因，具体问题具 体对待；结余滚

存使用，违规严肃查处。

三、基金构成安排与使用管理

（一）构成安排。

门诊统筹基金：在新农合年度总基金中提取

10%

的风 险

金后，再按

20%

比例提取，分为普 通门诊补偿基金和门诊统

筹调节基金。

普通门诊补偿基金，占当年门诊统筹基金的

90%

，用于

参合患者在区内门诊统筹定点医疗机构就医的普通门诊医

药费用即时 结报补偿。

门诊统筹调节基金，占当年门诊统筹基金的

10%

< p>
，

用于新增定点医疗机构的门诊医药费用补偿和客观原因导

致的预算超支追加补助。

各项基金所占比例原则上不予突破。

（二）使用管理。

门诊统筹基金主要用于参合患者在 区内定点医疗

机构就医的普通门诊医药费用即时结报报补偿，由区新农合

管理经办机构统一管理。

四、补偿比例与额度

参合患者在区内定点医疗机构就医的普通门诊统

筹补偿以户为单位，不限次数，年度补偿总额不超过当年度

家庭所有成员个人 筹资的总和，取“单次按比例封顶，以户

为单位总额控制”的支付方式予以补偿，未达到 “单次补偿

封顶额”的按“单次补偿比例”予以补偿。单次补偿比例和

< br>单次补偿封顶额见下表：

门诊统筹定点医疗机构类别单 次补偿比比偿偿比例单

次补偿封顶封顶额县级

40%20

元乡镇级

45%28

元村级

< br>45%20

元

注：

1

、表中单次补偿比例含对“国家基本药物”和

“安徽省补充药品”中的西药费用以及“新农合药品目录”

内的 中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范

围的中医诊疗项目增加的补偿比例 。

2

、在区外和区内非门

诊统筹定点医 疗机构就医的普通门诊医药费用不予补偿。

3

、

以户为单位总额控制，每年度每户门诊补偿累计最高限额为

该户个人缴纳的参合 资金总和。

五、总额预算、分期支付、绩效考核

（一）总额预算。

1

、对区 内普通门诊医药费用即时结报补偿实行总

额预算。

< p>
2

、门诊统筹总额预算以乡镇为单位包干使用，乡镇包

括乡镇卫生院本身和所辖村卫生室。

3

< br>、以各定点医疗机构实际提供的服务为主，综合考虑

各定点医疗机构参合（服务） 人口数、年人均门诊次数、门

诊人次构成比、次均门诊费用、调整系数、实际补偿比、一

般诊疗费等因素测算各定点医疗机构年门诊统筹补偿基金

总额。

（二）计算方法。

1

、计算某乡镇卫生院本身门诊基金预算总额

①门诊费用中扣除“一般诊疗费”原四项分散收费的费

用的预算总额< /p>

=

该乡镇参合人口数×该乡镇年人均门诊次数

×卫生院门诊人次构成比×门诊次均费用扣除“一般诊疗

费”四项分散收费的费用后 的值×设定补偿比×调整系数

②“一般诊疗费”预算额

=

该乡镇参合人口数×该乡镇

年人均门诊次数 ×卫生院门诊人次构成比×

8

元×调整系数

将①与②相加即为某乡镇卫生院本身门诊基金预算总

额< /p>

2

、计算某乡镇所辖村卫生室门诊基金 预算总额

①门诊费用中扣除“一般诊疗费”原四项分散收费的 费

用的预算总额

=

该乡镇参合人口数× 该乡镇年人均门诊次数

×村卫生室门诊人次构成比×门诊次均费用扣除“一般诊疗

费”四项分散收费的费用后的值×设定补偿比×调整系数

< p>
②“一般诊疗费”预算额

=

该乡镇参合人口数×该 乡镇

年人均门诊次数×村卫生室门诊人次构成比×

5

< p>
元×调整系

数

将①与② 相加即为某乡镇所辖村卫生室门诊基金预算

总额

3

、将上述第一步和第二步测算的门诊基金预算总额相

加，即为该乡镇普通门诊基金预算总额。

4

、社区卫生服务中心比照上述方法计算。

5

、县级定点医疗机构年门诊统筹补偿基金预算总额

=

服

务人口数×年人均门诊次数×门诊人次构成比×门诊次均

费用×设定补偿比×调整系数

（三）分期支付。

1

、病人的门诊费用报销，由定点医疗机构按规定的补

偿比例当场即时结报。定点 医疗机构垫付的门诊补偿款，定

期与区合管中心结算。

2

、乡镇卫生院及所辖门诊统筹定点村卫生室的门诊就

诊费用清单必须实时上传到宣州区新型农村合作医疗信息

系统，月末汇总后定期 向区合管中心申报门诊补偿垫付款。

区合管中心在审核、确认各医疗机构门诊人次和次均 费用正

常合理、且申报金额少于月度预算额的前提下，按其申报金

额的

90%

按月拨付，如申报金额大于月度预算额，则按月度

预算额的

90%

拨付。剩余

< p>
10%

的管理保证金，经年底考核后，

视考核结果 决定拨付数额。

（四）结余与超支的处理。

建立对定 点医疗机构的激励约束机制，鼓励定点医疗机

构控制医药费用，减轻参合患者就医费用负 担。基金年度实

际拨付的总金额原则上不得超过当初的预算总额。对客观原

因导致的预算超支，必须报请区政府新农合管委会审议同意

后方可适当追加。 对因医疗机构违规操作导致的预算超支不

予追加。

< p>
（

1

）对经全面考核，考核指标正常变化导致基金 预算

结余时，按预算结余总额的

10%

奖励给定点医疗机构。

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