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2021年3月2日发(作者：牛字旁的字)

入院记录

姓名：

***

家长姓名：

***

性别：男家庭住址：

******

出生地：甘肃民勤可靠程度：可靠

籍贯：入院日期：

2015-6-23-16:00

民族：汉族记录日期：

2015-6-23-16:30

主诉：皮肤黄染

20

余天，部流脓半天。< /p>

现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒 有害物接触史，孕

39+5

周

顺产，生 于我院产科，分娩过程顺利，羊水

II

度污染，无脐带绕颈，胎 盘无异常，无胎儿窘

迫史，否认产伤史、窒息史（

Apgar< /p>

评分

1

分钟

9< /p>

分，

5

分钟

10

分）

，出生体重

3500

克，生

后

30

分钟内开奶， 母乳喂养，吃奶量正常。于入院前

20

天（生后第

3

天）无明显诱因出现

颜面部皮肤轻微黄染，

4-7

天皮肤黄染逐渐波及全身，

10

左右黄染渐退，

无哭声高尖、

嗜睡、

呕吐、大便发白、腹泻等症状；第

6

天脐带结痂 处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给

予稀碘液涂擦，

嘱家 属每日做

2

次脐护，

有异常及时复诊。

入院前半天患儿哭闹，

黄疸加重，

母亲 发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“

1

、新生儿高胆红素血症；

2

、新生儿脐炎”收住。

患儿自出生以 来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小

便正常。< /p>

流行病史：

无明确肝炎病人接触史，< /p>

无结核等传染病密切接触史，

无外伤、

手 术史及输血史，

无药物过敏史。

过去 史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间：生后

30

分钟内，按

需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后< /p>

1

小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。

< /p>

个人史：生于

**

妇幼保健院，第二胎， 第二产，孕

39+5

周，自然分娩，无窒息史，出生体

重

3500

克，

1

分钟阿氏评分

9

分，

5

分钟阿氏评

10

分。

家族史：父亲

***

，年 龄

26

岁，常年在本县区打工

,

身体健康，血型不详。母亲

***

，年龄

27

岁，务农，血型

B

型，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染

发热史，无 药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠

2

次，同胞 兄出生因先天发

育畸形，放弃治疗。家族成员中无遗传代谢性疾

病史及传染病史。

病史情况属实

患方签字：签字人与患者关系：签字时间：

体格检查

T 36.9

℃

P 130

次

/

分

R 40

次

/

分

W 4.1kg

身长

52cm

头围

37cm

一般情况：

神志清，弹足底反应灵敏，外貌足月儿，面色红润，呼吸平稳，哭声响亮。

皮肤黏膜：全身面色黄染，无苍白、色素沉着，皮肤弹性好， 皮下脂肪正常，无水肿，无脱

水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：无畸形，前囟大小

< p>
1.5cm

×

1.0cm

，

平软，头发浓密，骨缝未闭

1mm

。

眼：瞳孔等大等圆，大小

2mm< /p>

，眼球灵活，对光反射灵敏，巩膜黄染，结膜无充血，无分

泌物。

耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。

鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。

口腔 ：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。

胸部：胸廓外形对称，无畸形。

肺部：

视诊：腹式呼吸为主，

40

次

/

分，吸气三 凹征（

-

）

。

触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或减弱。

叩诊：呈清音，两肺对称。

听诊：两肺未闻及干湿性罗音。

心脏：

视诊：心前区无隆起，无异常 搏动，心尖搏动点位于第

4

肋间左乳线外

1.2cm

处。

触诊：心尖部无 震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约

1cm

。

叩诊：

左浊音界位于第四肋间乳线外

1.2cm

，

右浊音界位于第四肋间胸 骨右缘外约

0.5cm

处。

听诊：心率

130

次

/

分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹部：

视诊：外形平坦，无胃肠型及 蠕动波，脐部有较多脓性分泌物，脐轮红肿，无脐疝。

触诊： 腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下

2cm

，剑 突下

1.5cm

，质软，无

触痛，脾肋 下未触及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛 ，肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音

4< /p>

次

/

分，腹部无血管杂音。

肛门及外生殖器：正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂，睾丸已降。< /p>

脊柱及四肢：无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀

.

神经系统：四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，觅食 反

射正常。

实验室及器械检查

暂缺

病历摘要

患儿

***

，男，

23

天，因“皮肤黄染

20

余天，脐部流脓

1

天”入院。患儿系第二胎，第二

产，足月顺产，无窒息史，母孕期无特殊疾病史 。于入院前

20

天（生后第

3

天）无明显诱

因出现颜面部皮肤轻微黄染，

4- 7

天皮肤波及全身，

10

左右黄染渐退 ，第

6

天脐带结痂处有

少量渗血，

予稀碘液涂擦，

每日

2

次。

入院前半天黄疸加重，

脐部流脓，

急来就诊，

以

“

1

、

新生儿高胆红素血症；

2

、

新生儿脐炎”

收住。

查体：

< p>
T 36.9

℃

P 130

次

/

分

R 40

次

/

分

W

4.1kg

身长

52cm

头围

37cm

发育正常，意识清楚，反应灵敏，弹足底

1

次哭声宏亮，全 身皮肤粘膜黄染，巩膜黄染，听

诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率

130

次

/

分，心音有力， 节律齐，心前区未闻及

杂音，肠鸣正常。脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性分泌物，四肢 肌张力正常，末梢温暖，

吸吮、拥抱、握持反射正常引出。

入院诊断：

1

、新生儿高胆红素血症

2

、新生儿脐炎

医师签名：

签字时间：

首次病程记录

2015-6-23-16

：

00

患儿

***

，男，

< br>23

天，汉族，因“皮肤黄染

20

天，脐部流脓半天”于

2015-6-23

以“

1

、新

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