内科 案例分析
-
内科
案例分析
：
一
、病人，男，
22
岁，淋雨后寒战，
高热达
40
℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。检查：神志清楚，
呈急性病容，
面色潮红，呼吸急促，
T39.7
℃，
P102
次
/
分，
R32
次
/
分，
BP100/70mmHg
，右下肺部闻及
管状呼吸音；
X
线示：
右下肺大片状阴
影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。结合上述病例请思考：
1
、
医学诊
断是什么病？
(1
分
)
2
、
举出<
/p>
2
个常见的护理诊断？（
2
分）
3
、
简述高
热病人的护理措施？（
10
分）
4
、
该病可
能出现的最严重的并发症是什么？（
2
分）
应采取哪些抢救措施？（
10
分
）
答：
1
、
肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。
2
、
①体温升高：与肺部感染有关；②气体交换受阻：与肺部感染引起呼吸面积减少有关。
3
、①病情观察：监测并记录生命体征；②休息与环境：高热病
人应卧床休息，病室应尽可能保持安静并维持使
用的温、湿度；③饮食：提供足够热量、
蛋白质和维生素的流质或半流质饮食；④高热护理：采用温水擦浴、
冰袋、冰帽等物理降
温措施，必要时遵医嘱使用退烧药；⑤口腔护理：口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继
发感染；⑥用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。
4
、感染性休克。①体位：取仰卧中凹位，头胸部抬高约
2
0
°，下肢抬高约
30
°，以利于呼吸
和静脉血回流；
②吸氧：给予中、高流量吸氧，维持
PaO
2
>60mmHg
；③补充血容量：建立两
条静脉通道，遵医嘱补液；④用药
护理：
(a)
遵医嘱输入血管活性药物，
注意防止药液溢出血管外引起局部组织坏死；
(b)
有明显酸中毒时可应用
5%
碳酸氢钠静滴，因其配伍禁忌较多，宜单独输入；
(c)
< br>联合使用广谱抗菌药控制感染时，应注意药物疗效和不良
反应。
< br>
二
、患者，男性，
42
岁，因腹痛加重，伴反酸、嗳气、呕吐
2<
/p>
周就诊。患者
4
年前曾因进食后上腹不适
，伴嗳
气就诊，确诊为慢性非萎缩性胃炎。因症状较轻，工作繁忙，且自觉年轻体壮，未
规律治疗。此后每年冬春之
交发作。近
2
周来因工作量加大腹痛加重，为钝痛、灼痛，一般于餐后
1h
内发作，经
1-2h
缓解，至下次进餐
时疼痛再次出现，伴反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐，夜间睡眠早醒。自行服药效果不明显，来院就诊。患者
常年出差，
饮食不规律，
喜食辛辣食物，<
/p>
经常吸烟、
饮酒。
入院查体：
T36.3
℃，
P72
次
/
分。
R18
次
/
分。
BP110/70mmHg<
/p>
，
胃镜检查于胃小弯侧发现
1.0×0.
9cm
溃疡，表现覆盖黄白色分泌物，幽门螺杆菌（＋）
。粪便
隐血试验（＋）
。
问题：
1.
该患者发生了什么疾病？
2.
该病的并发症有哪些？
3.
怎样做好病人的饮食护理？
4.
请提出病人现存的和潜在的护理诊断
答：
1
、胃溃疡。
2
、出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
3
、①饮食原则要掌握
:
营养均衡
,
有规律进餐
,
少量多餐
.4
—
6
次
/
日
.
避免暴饮暴食；
< br>②进餐方式要了解
:
定量
,
少量
,
细嚼
,
采取煮
.
蒸
.
炖
.
烩方法；
<
/p>
③食物选择要记牢
:
可进食物
;
不可进食物，忌食酸辣、生冷、
过硬、过热﹑咖啡、浓茶﹑油炸﹑多纤维素食物、
烟酒，还有产气食物：如葱
头、芹菜、末经加工的豆类和粗糙的米、玉米及干果；
④进餐情绪要调好。
4
、①疼痛：上腹部痛：与胃肠粘膜炎症，溃疡或溃疡穿孔引起有关；
②营养失调
:
低于机体需要量
:
与食物摄入减少及胃肠道消化吸收障碍有关；
③焦虑（恐惧）
：与担心疾病及治疗效果有关；
④知识缺乏：与缺乏对疾病及治疗认识有关；
⑤潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌症。
三
、
患者，
女性，
67
岁。
以高血压
20
余年，
头晕头痛加重一
周，
心慌气短
6h
急诊入院。
查体：
T37.1
°
C
，
P
110
次
/min
，
R 28
次
/min
，
BP 180/
106mmHg
。半坐位，神志清楚，烦躁不安。口唇粘膜轻度发绀
，两肺呼吸音粗，
两肺中下野散在中小湿性啰音，偶闻及
干性啰音。听诊心率
110
次
/min
，律齐。心电图示窦性心动过速，左心
室肥大伴劳损。胸部
X
线表现为典型的急性左心衰。入院诊断：原发性高血压、急性左心
衰。请结合病历回答
问题：
（
1
）
.
高血压分几级
？如何分级？
答：高血压分为三级
类别
收缩压（
mmHg
）
舒张压
（
mmHg
）
1
级高血压（轻度）
140
—
159
和（或）
90--99
2
级高血压（中度）
160
—
179
和（或）
100--109
3
级高血压（重度）
≥
180
和（或）
≥
110
（
2
）请提出常用护理诊断？
头痛
----
与血压升高有关<
/p>
气体交换受损
----
与左心衰竭致肺淤血有关
有受伤的危险
-----
与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关
（
3
）如何对该患者进
行饮食指导？
限制钠盐摄入、减少脂肪摄入、增加蔬菜水果、
改善饮食结构、节制饮酒
四
、患者，女性，
39
岁，教师。因心悸、气促
加重但还能平卧、水肿、尿少
1
周入院。患者原有风湿性心脏瓣
膜疾病二尖瓣狭窄兼关闭不全
6
年，反
复活动后心悸、气促
3
年。
1
周前受凉出现低热、咳嗽、咳白色黏痰，
近三天症状加重、
食慾不振，双下肢水肿。
查体：
T37
℃，
P110
次
/
分，
R24
次
/
分、
BP120
/70mmHg,
颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，二尖瓣听诊区可闻
及杂音，心界向两侧扩大，呈半卧位，口唇青紫，安静状态下有心悸和呼吸困难。
请结合病例回答问题：
1
、
该患者的医学诊断是什么病？
全心衰竭
2
、引起这种疾病的基本病因和诱因有哪些？
病因：原发性心肌损害、心脏负荷增加
诱因：感染、心律失常、生理或心理压力过大、妊娠
和分娩、血容量增加
3
、请列出该病
人现存和潜在的护理诊断？
气体交换受损：与左心衰肺瘀血有关。
体液过多：与右心衰水钠潴留、体循环瘀血有关。
活动无耐力：与心排血量降低有关。
潜在并发症：洋地黄中毒
4
、患者在应用洋地黄药物时护理上重点应注意观察什么？
(1)
预防洋地黄中毒
①个体差异大，观察用药后反应。
②与抗心律失常药联合，可增加中毒机会，注意使用。
③检查血清地高辛浓度
④脉搏低于<
/p>
60
次
/
分应暂
停给药。
(2)
观察洋地黄中毒的表现及处理
中毒：①胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振
②心脏表现：各类心律失常，最常见室性期前收缩
③神经系统表现：头痛头晕、视物模糊、黄视、绿视等。