心内膜炎
-
居铭铭
26
岁，湖北人，男性。主诉：发热
20
余天，胸闷
5
天。
患者
20
余天前“淋雨”后在家中出现发热，最高体温达
39.3
摄氏
度，伴乏力，难以坚持工
作，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无腹泻，无
尿频、尿急、尿痛，无关节
痛、皮疹，无头痛，自行服用“感冒药”
（具体药名不详）后体温仍高，遂去当地医院就诊，
予头孢类抗生素治疗后体温仍高
（具体药名剂量不详）
，未测量，
7
天
前患者因发热再次来
我院门诊，量体温为
40.2
摄氏度，无畏寒、寒战、咳嗽、咳痰等不适，予头孢西丁针抗感
染治疗，诉有
体温较前下降。
5
天前患者出现胸闷，主要位于心前区，持续性
，有吸气后胸
痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难，无黑曚、晕厥等，遂来我院门诊
，查胸部
CT
：
“两肺感染，双侧胸腔
积液。心包大量积液”
，血常规：
“白细胞计数
(WBC) 17.45
×
10^9/L
，
血红蛋白
(Hb)
124g/L
，
红细胞计数
(RBC)
4.14
×
10^12/L
，
血小板计数
(PLT) 195
×
10^9/L
。
疟
原虫
未找到”
，门诊心电图：
“窦性心动过速
短
PR
间期”
，予我院心内科住院治疗，查心
脏超
声：
“主动脉瓣发育不良？主动脉瓣上赘生物形成（建议食道超声检查）心包积液。腹<
/p>
部超声：肝胆脾胰肾未见异常回声”
，予心包穿刺，胸腹水常规：
“浊度
混浊，颜色
红色，
白细胞计数
< br>220.0
×
10^6/L
，红
细胞计数
21000.00
×
10^6/L
，李凡他试验
阳性（
3+
）
，嗜中
性粒细胞
95.00
”
，急诊
C
反应蛋白（快速）
>200mg/L
。急诊血常规：
“白细胞计数
(WBC)
13.90
×
10^9/L
，血红蛋白
(Hb) 110g/L
，红细胞计数
(RBC) 3.72
×
10^12/L
，血小板计数
(PLT)
152
×
10^9/L
。急诊肌钙蛋白－Ⅰ
<0.012ng/ml
，脑钠肽
(NT-PROBNP) 7
81pg/ml
”
，拟诊“急
性心包炎
性质待查”
，予舒普深针
+
可乐必妥针
抗感染，心包腔闭式引流术，患者体温较前
明显下降，无胸闷、胸痛等不适。今患者出现
体温升高，最高达
39.6
摄氏度，无畏寒、寒
战等，现为求进一步诊治，拟“急性化脓性心包炎，胸腔积液”收住我科。
发病以来，患者神志清，精神软，胃纳可，睡眠欠安，小便清
长，大便黄软，近期体
重未见明显变化。
体格检查：
T
38.9
℃，
P 125
次
/
分，
R 19
次
/
分，
BP 95/51mmHg
，神志清，精神可，口唇无
发绀，颈静脉无充盈，肝颈反流（
-
）
。双肺呼吸音清，双肺未可及干湿性罗音。心界
不大，
心率
125
次
< br>/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，
肝脾肋下未及。双下肢无肿。双侧足背动脉搏动可。四肢肢体肌力
5
级，肌张力正常，双侧
巴氏征（—）
。剑突下心包引流管在位，肝素帽封管，左侧胸腔闭式引流管在位，肝素帽封
管。
诊断依据及鉴别诊断：患者青年男性，既往体健，此次因“发热<
/p>
20
余天，胸闷
5
天”入院，
查体未见明显异常，心包积液常规提示渗出性，血常规提示白细胞升高，<
/p>
CRP
升高，结合
病史、查体及辅检，目
前急性心包炎首先考虑化脓性心包炎，需排除
1
、结核性：患者
无长
期低热、消瘦等，无咳嗽、咳痰等，胸部
CT
提示两肺感染，待
T-SOPT
等排除。
2
、肿瘤
性：患者无消瘦等不适，肿瘤指标未见明
显异常，暂不考虑。其他如创伤性心包积液、医源
性心包积液、
主动脉夹层等暂不考虑。
另结合患者心超，
目前主动脉瓣上赘生
物形成性质待
查，需考虑：
1
、急性、
亚急性心内膜炎：患者此次出现发热，无胸痛等不适，心脏听诊未
见明显杂音，待血培养
等明确。
2
、风湿性心瓣膜病
:
患者此次发热急性起病，既往无反复低
热、扁桃体肿大等，无关节疼痛
，无皮疹等，暂不考虑。
2015
年
5
月
15
日入
院，先住感染内科。
2015
年
5
月
16
日今诸葛璐副主任医师查房：患者<
/p>
因“发热
20
余天，胸闷
5
天”入院。查体心率偏快，两肺未闻及干湿罗音，心包积液常规
提示渗出性，血常规提示白细胞升高，
CRP
升高，
结合病史、查体及辅检，目前急性心包
炎首先考虑化脓性心包炎，
其他如结核性，
肿瘤性所致目前暂无依据支持，
目前予舒普深
针
3.0 q8h+
可乐必妥针
0.5
qd
抗感染治疗，并密切关注患者病情变化，另患者常规
B
超提示目
前需考虑亚急性感染性心内膜炎可能，
目前心脏听诊未及明显杂音，
有待食道心超进一步协
诊。<
/p>
2015
年
5
月
17
日患者体温仍高，
予以美林退热后
能降至正常，
查体：
神志清，
精神可，
口唇无发绀，颈静脉无充盈，肝颈反流（
-
）
。双肺呼吸音清，双肺未可及干湿性罗音。心界
不大，心
率
101
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、
反跳痛，肝脾肋下
未及。双下肢无肿。双侧足背动脉搏动可。四肢肢体肌力
5
级，
肌张力正
常，双侧巴氏征（—）
。剑突下心包引流管在位，左侧
胸腔引流管在位通畅。
辅检：胸腹水常规检查
,
胸腹水常规检查
,
胸腹水常
规检查
(2015.05.18
本院
)
：颜色
淡红色，
白细胞计数
790.000
×
10^6/L
，红细胞计数
18070
×
10^6/L
，李凡他试验
阳性（
1+
）
，嗜中
性粒细胞比率
0.22
，淋巴细胞
0.58
，
EB
病毒抗体测定
,TORCH
全套<
/p>
,EB
病毒抗体测定
,EB
病毒抗体测定
,EB
病毒抗体测
定
,TORCH
全套
,TORCH
全套
(2015.05.18
本院
)
：单纯疱疹病毒
1
型
IgG
抗体
阳性，
EB
病
毒衣壳抗原
IgG
抗体
阳性，<
/p>
EB
病毒核抗原
IgG
< br>抗体
阳性，
腺苷脱氨酶（胸水）测定
(2015.05.18
本院
)
：腺苷脱氨酶
6.1U/L
，
胸腹水乳酸脱氢酶
(2015.05.18
本院
)
：
乳酸脱氢酶
158U/L
，
今诸葛璐副主任医师查房：<
/p>
结合
患者目前病情，
胸腔积液淋巴细胞为
主，
仍需警惕结核基础上继发感染可能，
予利福平胶囊
3
粒
qm
，乙胺丁醇片
3
粒
qd
，异
烟肼片
3
粒
qd
，吡嗪酰胺片
2
粒
tid
，及泼尼松
3
粒
bid<
/p>
，
联合进行诊断性抗结核治疗，
强的松片
减少粘连，
另有待食管心超明确有无感染性心内膜炎
可能。
5
月
19
日胸外科
会诊会诊医师：杨美高，会诊意见：患者病史如上述：主动脉瓣膜
赘生物形成，伴主动脉
壁内血肿形成。目前体温有控制迹象（昨日肾上腺皮质激素使用）
。
主动脉瓣膜轻度关闭不全、
LVEF
值
0.64
，提示心功能尚好。
该
患者主动脉瓣膜赘生物较大、
随心脏搏动飘动，
随时有脱落、器
官栓塞危险，存在急诊手
术指征。但患者主动脉壁内脓肿形成可能，手术危险极大。
1
、目前近日不推荐手术治疗，建议先抗
感染治疗，一周后复查食道超声，了解心内病情变
化，再决定下一步治疗方案。
2
、
患者随时有赘生
物脱落危险，
风险充分告知患者。
同时建议减少活动、
并控制心率
70~80
次
/
分左右减少赘生物脱落机会。
3
、若出现感染无法控制、心衰无法控制，仍可考虑急诊手术。
谢谢邀请！
5
月
19
日患者仍有发热，诉稍感胸闷，无胸痛，查体：
T 37.8
℃，
P 120
次
/
分，
R 19
次
/
分，
神志清，精神可
，口唇无发绀，颈静脉无充盈，肝颈反流（
-
）
。双肺呼吸音清，双肺未可及
干湿性罗音。心界不大，心率
120
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊
区未闻及明显病理性杂音。腹
软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无肿。双
侧足背动脉搏动可。四肢肢体肌
力
5
级
，肌张力正常，双侧巴氏征（—）
。剑突下心包引流管在位，左侧胸腔引流管在位通
畅。辅检：食道超声：主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣根部壁内脓肿形成？，胸水
B
超提
示胸水较前减少，
金玲湘主任医师查房后认为，
患者舒普深联合可乐必妥针抗感染治疗效果
欠佳，
目前结核感染不首先考虑，今予以停用抗结核药物，舒普深及可乐必妥针
，
结合食道
超声目前首先考虑亚急性感染性心内膜炎，
主动脉瓣根部壁内脓肿形成，
予以加用万古霉素
针
1.0 ivgtt q12h
抗
感染治疗，予以加用倍他乐克片控制心室率，告知患者及家属随时可能
出现赘生物脱落，
脑栓塞，昏迷，偏瘫
,
甚至死亡等可能，患者及家属表示理解。
5
月
21<
/p>
日患者自诉昨夜仍有体温升高，最高达
38.9
< br>摄氏度，予以美林退热后能降至正常，
心包及胸腔引流管昨日已拔除，查体：神志
清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无充盈，肝颈
反流（
-
）
。双肺呼吸音清，双肺未可及干湿性罗音。心界不大，心律齐，各瓣
膜听诊区未闻
及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无
肿。双侧足背动
脉搏动可。四肢肢体肌力
5
级，肌张力正常，双侧巴氏征（—）
。辅检：血生化
(20
15.05.20
本院
)
：谷丙转氨酶
28U/L
，谷草转氨酶
22U/L
，谷氨酰转肽酶
85U/L
，总蛋白
60.8g/L
，
白蛋白
28.7g/L
，白球比
0.9
，总胆红素
< br>6.5
μ
mol/L
，间接胆红
素
3.9
μ
mol/L
，尿素