20150625郑州市金水区西关虎屯新区“6·25”重大火灾事故调查报告
小英雄故事-
郑州市金水区西关虎屯新区
“
6
·
25
”重大火灾事故调查报告
2015
年
6
月
25
日
2
时
45
分许,郑州市金水区西关虎
屯
新区
4
号楼
2
单元
1
层楼梯间发生火灾,
造成
15
人死亡、
2
人受
伤,过火面积
4
平方米,直接经济损失
996.8
万元。
事故发生后,省长
谢伏瞻、副省长李亚、张维宁等分别
做出重要批示,
要求全力抢
救受伤人员,
妥善处理善后事宜,
查清事故原因,严肃追究相关
责任人员的责任。
按照省政府领导重要批示要求和《
火灾事故调查规定》
(公安部令第
108
号)规定,参照《生产安全事故报告和调
查处理条例》
(国务
院令第
493
号)
规定,
报请省政府批准,
省安全监管局、监察厅、公安厅、消防总队、总工会和郑州
市人民政府等派出有关人员,于
2015
年
7
月
1
日
成立省政
府郑州金水区西关虎屯新区“
6
·
25
”重大火灾事故调查组(以
下
简称事故调查组),并邀请省检察院派员参加。同时委托
公安部消防局沈阳火灾物证鉴定
中心和郑州大学材料科学
与工程学院,分别对火灾现场海绵残留物和电缆线、塑料端
p>
子氧指数进行鉴定测试。
事故调查组按照
“科学严谨、
依法依规、
实事求是、
注
重
实效”的原则,通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取
证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、
人员伤亡和直接经济损失情况
,认定了事故性质和责任,提
出了对有关责任人员及责任单位的处理意见和事故防范措<
/p>
施建议,形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)西关虎屯新区情况
1.
新区概况
p>
西关虎屯新区位于郑州市金水区经三路以西、东风路以
南,东邻金成
国际广场,西邻河畔人家小区。小区共有楼房
5
栋,砖混结构,
总建筑面积
38000
平方米,由北向南依次
< br>为
1
至
5
号楼,
均为
7
层单元式住宅。
每栋建筑均含
4
个单
元,
由东向西依次为
1
至
4
单元。
小区设南、
北
p>
2
个出入口,
北侧出入口为人员和车辆出入
主通道。小区内设有室外消火
栓
2
个。
起火建筑为
4
号楼。
2.
建设工程行政许可办理情况
p>
1996
年
8
月,
金水区关虎屯村委会获得郑州市城市规
划管理局颁发的《建设用地规划许可证》。
1997
年
6
月,<
/p>
金水区关虎屯第三村民组获得金水区城建环保局颁发的《建
设工程
规划许可证》,郑州金成房地产有限公司获得金水区
城建环保局颁发的《建设工程规划许
可证》。
1998
年
5
月,
郑州市人民政府作出《关于郑州金成房地产有限公司申请办
理土地使用权出让的批复》,同意办理该公司使用原金水区
关虎屯第三村民组国
有土地(建设用地)
24953.2
平方米
(
37.43
亩)的出让用地手续。
1998
年
6
月,金水区关虎屯
p>
第三村民组获得郑州市土地管理局颁发的《国有土地使用
证》。
p>
3.
楼院管理情况
< br>西关虎屯新区为关虎屯村第三村民组自用村民住宅小
区,隶属关虎屯村委会,公共
秩序维护由村委会治安巡逻员
负责,清扫保洁由村民组聘请人员负责。第三村民组属村民
自治组织,实行自我服务、自我管理,财务独立核算。村民
组副
组长实行聘用制,张凯负责维护用户水电工作,楚二宝
负责安全生产、消防、卫生、民事
调解工作。小区电费由村
民自行缴纳,
保洁、
< br>垃圾清运、
公共用水用电及村民用水等,
从集体收入中支
付。
4.
消防安全管理情况
西关虎屯新区日常消防安全工作由关虎屯村村民委员
会第三村民组具体实施。
村民组为每户村民配发两具
4
公斤
干粉
灭火器,并发放消防安全宣传资料,每年对灭火器进行
一次维护保养。小区住宅楼道内乱
存乱放杂物、电动自行车
充电等现象比较普遍,住房车辆随意在道路停放,长期占用
p>
消防车通道。
5.
供电及用电情况
(1)
供电情况。
该小区由国网郑州供电公司
110
千伏农科
变电站
10
千伏出线“科
11
板”供电,
p>
对该小区居民供电的
10
千伏变压器共有<
/p>
2
台,
1
号楼、
2
号楼、
3
号
楼使用“金城公
司
1#
”变压器供电,
4
号楼、
5
号
楼使用“金城房地产宿
7#
”
变压器供
电。其中“金城房地产宿
7#
”变压器型号为
< br>S9-315
千伏安,出
2
条集
束导线分别向
4
号楼、
5
号楼供电,集束
导线型号为
JKLYJ-1-4
p>
×
70
。
4
号楼
2
单元接户线为单回路
< br>四根
BV-25
导线,
由
1
至
2
层转角平台外
墙通过针刺线夹“
T
接”进入楼内,分
14
个回路通过瓷插式熔断器接入电表(型
号
< br>DDZY188-Z
),电表出线端接有
DZ47-60
空气开关(另
有
2
户分别为
DZ47-63
、
DZ4
7-100
),空气开关出线汇集
后经套管穿过楼板孔洞进入<
/p>
1
层,
在
1
p>
层用户接线箱内与每
户原有线路接通。小区楼梯间照明、路灯照明、
网通基站等
统一由现用电户名为“郑州市金水区柳林镇关虎屯村第三村
< br>民组”的三相动力表供电,此电表安装在
5
号楼西墙表箱
内。
楼梯间照明供电线路沿墙架空敷设,
在
4
号楼
2
单元门洞东
侧穿墙,穿管沿内墙接入
1
层用户接线箱内。接线箱
内相线
采取绞接,中性线
8
路通过接线
端子排连接,
7
路绞接,接
地线通过接
线端子排连接。
(2)
居民照明用电
建设单位及建设情况。
河南建筑工程公
司七分公司,负责人吴新
明,注册登记日期
1999
年
3
月,
经营范围水电房屋维修、建筑材料、机械设备租赁。
2011
年
7
月该公司注销
。
郑州东城建筑工程配套有限公司,原名郑州市城乡建筑
p>
配套公司,
2001
年
12
月更名,公司法人徐丙辰,经营范围
房屋建筑工程施工
总承包壹级。邢国彥为该公司项目经理。
该小区新建时实行总
表供电,
4
号楼用户电表集中装设
在楼
梯间
1
层入口处,表箱嵌入
1
层入口东侧墙上。
2000
年
< br>12
月,邢国彥以河南建筑工程公司七分公司第五项目部
的名义与西关虎屯第三村民组签订了一户一表改造合同,自
2001
年
2
月至
2002
年
8
月,
分
< br>4
次以郑州市城乡建筑配套
公司的名义收到一户一表工程
款
685800
元。
2002
年
6
月
20
日原郑州市电业局东区分局受理了西关虎屯新区
280
户
居民的一户一表照明用电申请,
7
月
6
日检验合格,
10
月
10
日装表送电。新装设的表箱位于楼梯间
1
至
2
层转角平
p>
台墙上,原电表箱废弃空置,原电表箱下部用户接线箱仍在
使用,原
电表箱与用户接线箱之间隔板内侧留有宽
7
厘米的
间隙。原有的每幢住宅楼总电源进线空气开关废弃。
(3)
电工管理情况。
该小区日常用电管理由村民组聘用的<
/p>
电工负责。楚俊伟
1993
年至
2003
年初任第三村民组电工,
2003
p>
年至今徐建峰任西关虎屯新区电工。
1999
年,薛增旺
(
2013
年
12
月
26
日取得特种行
业操作证,作业类别为低
压电工作业,有效期至
2019
年
12
月
26
日)以郑州中牟官
渡电气化工程有限公司名义与第三村民组组长燕卫东
签订
日常维修合同,负责西关虎屯新区用电维修,小区电气方面
出现问题,由小区电工联系其到场维修。
该小区配电线路未装
设短路保护和过负荷保护,违反了
《低压配电设计规范》(
GB
50054-95
)
4.1.1
条和《
低压配
电设计规范》(
GB50054
—
2011
)
6.1.1
条;每幢住宅的总
电源进线未设剩余电流动作保护或剩余电流动作报警,每套
住宅进户线截面均为
4
平方毫米铜质导
线,违反了《住宅设
计规范》(
GB50096
—
1999
)
6.5.2
p>
条和《住宅设计规范》
(
GB50096<
/p>
—
2011
)
8
.7.2
条规定;该小区用户接线箱内布
线混乱,导线绞接现象
普遍,部分接线端子采用热熔塑料制
品,部分导线连接未采用端子排或汇流排,违反了《
建筑电
气工程施工质量验收规范》
(
G
B50303
—
2002
)
6.1.9
、
6.2.7
、
6.2.8
条。
(二)房屋租赁及住宿情况
火灾遇难
及受伤人员为郑州大浪淘沙时尚酒店有限公
司员工,租住房屋为
4
号楼
2
单元
7
层西户,房主张巧枝。
2013
年<
/p>
11
月
4
日,<
/p>
张巧枝与郑州大浪淘沙时尚酒店有限公
司签订《房屋租赁合同》,
2015
年
3
月
1
日续租一年。该
户建筑面积约
p>
120
平方米,
户型为
3
室
2
厅
1
厨
1
卫。
现
该
房屋除卫生间外,其余房间用作集体宿舍,常住人员
19
p>
名。
火灾发生时,共有
17
人居住。
(三)大浪淘沙时尚酒店相关情况
大
浪淘沙时尚酒店位于郑州市农科路与政七街交叉口,
法定代表人郭占良,现已撤资,实际
控制人为郑存杰。酒店
总经理刘华负责日常管理,下设保安部、质检部、人力资源
部等。人员招聘和培训由人力资源部负责,消防培训和演习
由保安部负
责,员工宿舍安全、消防、卫生等检查由质检部
负责。酒店制定有消防安全教育培训、疏
散演练等制度。分
别于
2014
年
p>
5
月
12
日、
p>
9
月
21
日、
p>
11
月
17
日和<
/p>
2015
年
1
月
12
日、
3
月
16
日对员工进行了灭火救火、疏散逃生
演练和消防安全培训,
2015
年
3
月郑州市消防支队在大浪
淘沙时尚酒店组织一次消防知识培训。
2014
年至今,
16
名
伤亡人员中
11
人参加了培
训。酒店对新上岗员工采取发放
消防知识手册、部门培训方式进行消防培训。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
2015
年
6
月
25
日
2
时
47
分许,金水区西关虎新区
4
号楼
< br>2
单元一层楼梯间用户接线箱内起火冒烟,
2
时
48
分
接线箱内出现火
苗并报警,火苗引燃箱内存放的纸张,火势
通过接线箱上方间隙,燃着了原电表箱内存放
的可燃物,烟
气、火势从箱体缝隙和孔洞突破,向上作用于
1<
/p>
至
2
层转角
平台
孔洞处导线束,
引燃烧毁绝缘皮,
导致线路短路、
熔断;
向外作用于箱下方可燃物。同时,导线束短路喷溅的熔珠和
燃烧掉落的绝缘层引燃下方可燃物,楼梯间内放置的电动自
行车、自行车、
座椅等被引燃后产生大量高温有毒烟气,沿
楼梯间向上蔓延。
7
层西户集体宿舍居住人员获知火情后,
在着火过程中相继逃出房
间,
1
人烧伤后逃出楼栋,
16
人未
能逃离起火建筑。事故造成
15
人死亡,
2
人受伤。
(二)应急处置情况
6
p>
月
25
日
2
时
50
分
12
秒,郑州市
119
指挥中心接到
报警后,
先后调集特勤二中队、
经五路中队共
8
辆消防车
40
名官
兵到场处置。
3
时
8
< br>分,特勤二中队到达现场,发现
4
号楼
< br>2
单元
1
层楼梯间用户接线箱、
电动自行车及其它物品
等正在燃烧。由于消防通道被占用,消防
车无法进入小区,
救援人员铺设
140
米水带灭火时,
发现用户接线箱线路带电
伴有打火现象,随即改
用点射扑救,并组织现场警戒保护。
3
时
18
分,
明火被扑灭,
搜救组逐层搜
救被困人员。
郑州消
防支队全勤指挥部到达现场后,将官兵编为
7
个搜救组,先
后在楼梯间
1
层搜救出
1
人,
在
1
层至
2
层楼梯转角平台处
搜救出
7
人,
在
2
层至
3
层楼梯转角平台处搜救出
4
人,
在
4
层至
5<
/p>
层楼梯转角平台处搜救出
2
人,在
6
层至
7
层楼梯
p>
处搜救出
1
人,在
7
层屋面平台搜救出
1
人,共搜救出<
/p>
16
名被困人员,由
120
急救车送往医院救治。
火灾发生后,金水区区委、
区政府和郑州市委、市政府
迅速启动应急预案,组织开展救治处置工作。省政府副省长<
/p>
李亚、公安部消防局、省安全监管局、省消防总队有关负责
同志先
后赶赴现场指导火灾扑救和善后处理。
三、事故原因分析和性质认定
(一)直接原因
4
< br>号楼
2
单元
1
< br>层楼梯间用户接线箱内电气线路单相接
地短路,引燃箱内存放的纸张等可燃物,是
事故发生的直接
原因。
(二)间接原因
1.
用电安全管理混乱
郑州东城建筑工程配套有限公司项目经理邢国彥在居
民照明用电工程改造中,
对原有的每幢住宅楼总电源进线空
气开关废弃不用,新改造工程没有按规定装设短路保护
和过
负荷保护,电气线路发生单相接地短路时不能有效切断电
源
;用户接线箱内布线混乱,导线绞接现象普遍,部分接线
端子采用热熔塑料制品。
2.
楼道内存放大量可燃物品
p>
居民照明用电工程改造后,原电表箱未拆除,且与用户
接线箱均未加
锁具保护,用户接线箱与原电表箱内存放纸
张、电动自行车充电器、雨伞、鱼篓、渔具袋
、马扎等可燃
物;楼梯间一层放有自行车、电动自行车、转椅、金属椅、