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2021年2月23日发(作者：石家庄师大附中)

精品文档

新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

性

别

0

未知的性别

1

男

2

女

9

未说明的性别

职业

职业

□

出生日期

家庭住址

联系电话

联系电话

出生日期

出生日期

□□□□

□□

□□

身份证号

父

亲

姓名

母

亲

姓名

出生孕周

周

母亲妊娠期患病情况

1

糖尿病

2

妊娠期高血压

3

其他

□

助产机构名称

出生情况

1

顺产

2

胎头吸引

3

产钳

4

剖宫

5

双多胎

6

臀位

□

/

□

7

其他

1

是否有畸型

1

无

2

有

□

4

□

出生身长

49

~

51 cm

*

吃奶次数

不需要填

*

大便次数

不需要填

呼吸频率

< br>40

~

45

次

< br>/

分钟

□

1

□

新生儿窒息

1

无

2

有

(Apgar

评分：

1

分钟

5

分钟

不详）

新生儿听力筛查

1

通过

2

未通过

3

未筛查

4

不详

新生儿疾病筛查：< /p>

1

甲低

2

苯丙酮尿症

3

其他遗传代谢病

新生儿出生体重

2.8

~

3.8 kg

喂养方式

1

纯母乳

2

混合

3

人工

*

呕吐

不需要填

体温

应该小于

37

℃

目前体重

kg

□

*

吃奶量

不需要填

□

*

大便

不需要填

脉率

120

~

140

次

/

分钟

面色

1

红润

2

黄染

3

其他

黄疸部位

1

面部

2

躯干

3

四肢

4

手足

前囟

1

~

2cm

×

1

~

2cm

1

正常

2

膨隆

3

凹陷

4

其他

眼外观

1

未见异常

2

异常

□

四肢活动度

1

未见异常

2

异常

耳外观

1

未见异常

2

异常

□

颈部包块

1

无

2

有

□

鼻

1

未见异常

2

异常

□

皮肤

1

未见异常

2

湿疹

3

糜烂

4

其他

□

口

腔

1

未见异常

2

异常

□

肛门

1

未见异常

2

异常

□

心肺听诊

1

未见异常

2

异常

□

外生殖器

1

未见异常

2

异常

□

腹部触诊

1

未见异常

2

异常

□

脊柱

1

未见异常

2

异常

□

脐带

1

未脱

2

脱落

3

脐部有渗出

4

其他

转诊建议

1

无

2

有

原因：

机构及科室：

指导

1

喂养指导

2

发育指导

3

防病指导

4

预防伤害指导

5

口腔保健指导

本次访视日期

年

月

日

下次随访日期

年

月

日

下次随访地点

随访医生签名

1.2.3.4.5

2

□

.

精品文档

1

岁以内儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

随访日期

满月

3

月龄

6

月龄

8

月龄

体重（

kg

）

身长（

cm

）

头围（

cm

）

面色

皮肤

4.0-4.5

52-56

36

5.5-6.5

57-66

40

6.6-7.5

68-70

42

7.6-8.6

71-74

43

1

红润

2

其他

1

红 润

2

黄染

3

其 他

1

红润

2

黄染

3

其他

1

红润

2

其他

1

未见异常

2

异常

1

未见异常

2

异常

1

未见异常

2

异常

1

未见异常

2

异常

前囟

颈部包块

眼外观

耳外观

听力

口腔

脐部

体

格

检

四肢

查

可疑佝偻病症

状

可疑佝偻病体

征

血红蛋白值

1.5cm

×

1.5cm

2

无

1

未见异常

2

异常

< p>

1

未见异常

2

异常

1.2cm

×

1.2cm

2

无

1

未见异常

2

异常

1

未见异常

2

异常

1.0cm

×

1.0cm

2

无

1

未见异常

2

异常

1

未见异常

2

异常

1

通过

2

未通过

0.8cm

×

0.8cm

—————

1

未见异常

2

异常

< br>1

未见异常

2

异常

—————

1

未见异常

2

异常

2

脱落

—————

1

未见异常

2

异常

1

未见异常

—————

出牙数

（颗）

1-2

出牙数（颗）

4-6

—————

1

未见异常

2

异常

1

无

2

夜惊

3

多汗

4

烦躁

1

肋 串珠

2

肋外翻

3

肋软骨沟

4

鸡胸

5

< br>手镯征

—————

1

未见异常

2

异常

1

无

2

夜惊

3

多汗

4

烦躁

1

肋 串珠

2

肋外翻

3

肋软骨沟

4

鸡胸

5

< br>手镯征

112-116g/L

1

未见异常< /p>

2

异常

1

未见异常

2

异常

1

无

2

夜惊

3

多汗

4

烦躁

1

无

2

颅骨软化

3

方

颅

4

枕秃

—————

1

无

2

颅骨软化

3

方

颅

4

枕秃

户外活动

根据季节填写适当的时间： 冬春季每日

0.5-1

小时，夏秋季

2 -3

小时。

400IU/

日

400IU/

日

服用维生素

400IU/

日

D

指导

1.2.3.4

400IU/

日

1.2.3.4

1.2.3.4

1.2.3.4

.

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