个人健康及生活方式信息记录表
-
个人健康及生活方式信息记录表
欢迎您
加入金络康宝健康管理服务。
我们尊重您个人的隐私权，
您所提
供的信息将仅用于与您健康有
关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位
都不会获得与您个人有关的信息。
金络康宝
< br>******
健康管理服务站个人编码
□□□□□□
A
一
般
信
息
姓名：
工作单位：
固定电话：
移动电话：
目前的职业是：
性别：
出生日期：
< br>_____
年
_____
月
_____
日
通讯地址：
服务单位名称：
服务医生姓名：
婚姻状况：
民族：
文化程度：
服务套餐：
B
目前健康状况及家庭史
一、目前健康状况
1
、您目前患有以下何种疾病？
⑴慢性支气管炎□
⑹脑血栓□
⑾其它心脏病□
⒃肺癌□
⑵肺气肿□
⑺冠心病□
⑿
I
型糖尿病□
⒄乳腺增生□
⑶哮喘□
⑻高血压性心脏病□
⒀
2
型糖尿病□
⒅其它
_________
是□
否□
药物名称：
⑷高血压□
⑼肺心病□
⒁乳腺癌□
⑸脑出血□
⑽先心病□
⒂前列腺癌□
如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？
2
、心电图诊断
①房颤
是□
否□
②左心室肥大
是□
否□
医生签字：
______________
日期：
_______________
3
、如果您是女性，请回答以下问题
初潮年龄
(
岁
)
：
绝经年龄
(
岁
)
：
结
婚
年
龄
(
岁
)
：
生
每
个
孩
子
时
您
< br>的
年
龄
：
1.________2.___
______3.__________-4.__________5.________-
1
、
您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌
__________
个
乳腺癌家族史：
(
< br>没有请填“
0
”
)
2
、
< br>您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？
是□
否□
不知道□
3
、
您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？
是□
否□
不知道□
您做过子宫切除术吗？
是□
否□
您多长时间做一次乳腺自我检查
每月□
每隔数月□
每年□
很少或从未做过□
距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了
?
少于
1
年□
1
年前□
2
年前□
3
年前□
从未做过□
您是否在服用雌激素类的药物？
是□
否□
如是服用多长时间了
(
年
)
？
________
年
4
、如果您是男性，请回答以下问题
距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？
少于
1
年□
1
年前□
2
年前□
3
年前□
从未做过□
前列腺癌
家族史
1
、
您的父亲、
兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？
是□
否□
不知道□
2
、您
的
祖<
/p>
父
，
外
祖
父
、
叔
舅
、
侄
子
、
外
甥
中
是
否
有
人
曾
患
前
列
腺
癌<
/p>
？
是□
否□
不知道□
3
、
您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？
是□
否□
不知道□
二、家庭史
请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？
1
、父母、兄弟姐妹、子女
糖尿病
2
、
如是，是否有人在
40
岁以前？
3
、
(
外
)
祖父母、叔舅、姑姨、侄子
(
女
)
、外甥
(
女
)
4
、表兄妹
冠心病
1
、父母
2
、如是，是否有人在
50
岁前？
1
、父母
2
、如是，是否有人在
60
< br>岁前？
1
、父母
2
、
(
外
)
祖父母、叔舅、姑姨、侄子
(
女
)
、外甥
(
女
)
父母及
(
外
)
祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折
1
、父母、兄弟姐妹、子女
2
、
(
外
)
祖父母、叔舅、姑姨、侄子
(
女
)
、外甥
(
女
)
是□
否□
不知道
□
是□
否□
不知道
□
是□
否□
不知道
□
是□
否□
不知道
□
是□
否□
不知道
□
是□
否□
不知道
□
是□
否□
不知道
□
是□
否□
不知道
□
是□
否□
不知道
□
是□
否□
不知道
□
是□
否□
不知道
□
是□
否□
不知道
□
是□
否□
不知道
□
中
风
高血压
骨
折
肺
癌
C
、膳
食
食
物
名
称
大
米
类：
米饭，米粥，其它
谷
面粉制品：
馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它
类
其它粮谷
：
小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它
猪肉及制品
平均食用次数
每天
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
每周
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
每月
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
每
次
食用量
两
两
两
两
两
两
两
个
杯
两
两
两
两
两
两
两
杯
两
肉
牛羊肉及制品
类
禽肉及制品
鱼及水产品
蛋类及制品
奶及奶制品
干
豆
类
干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等
豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品
新鲜蔬菜
新鲜水果及果汁
咸菜
糖
白酒
□
□
□
酒
啤酒
类
果洒
您自己认为您的口味是：
轻□
适中
□
重
□
油炸及多脂类食品食用习惯是：
多
(
≥
5
次
/
周
)
□
中
(2-4
次
/
周
)
□
少
(0-1
次
/
周
)
< br>□
注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您
不每天吃米饭，但每周吃
5
次，即填每周一栏。
D
、生活方式
一、吸烟情况
2
您平均每天抽多少支香烟？
_______
支
1
您现在吸烟吗？
是□
请回
答第
2
至
5
题
否□
<
/p>
请回答
9
和
10
题
戒烟□
请回答第
4
至
10
题
3
您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少
(
两
/
月
)
_______
两
4
您是多大年龄开始吸烟的？
_______
岁
5
您已经吸烟多少年了？
_______
年
6
如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？
_______
岁
< br>7
戒烟前
2
年，您平均每天抽多
少支香烟？
_______
支
< br>8
戒烟前
2
年，您平均每月抽烟
叶或自制卷烟的量是多
(
两
/
月
)
？
_______
两
< br>9
和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸烟？
是□
否□
10
如
果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：
1-2
天□
3-6
天□
7
天□