岁儿童

心理体检表编号：

（

3

）与同 龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？

第一部分：一般项目

儿童姓名：

性别：男□

女□

年龄：

，出生日期：

年

月

日

年级：

，种族：

父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）

父亲职业：

母亲职业：

填表者：父□，母□，其他人

□

填表日期：

年

月

日

何？

Ⅲ

不知道

较低

一般

较高

□

□

□

□

（

1

）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称

未参加□

参加：

a.

b.

c.

（

2

） 与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如

不知道

较差

一般

较高

第二部分：社会能力

Ⅰ

（

1

）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球

等）

：

无爱好□

爱好：

a.

b.

c.

不知道

较少

一般

较多

□

□

□

□

（

3

）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？

不知道

较低

一般

较高

□

□

□

□

Ⅱ

弹琴等，不包括看电视）

无爱好□

爱好：

a.

b.

c.

不知道

较少

一般

较多

□

□

□

□

Ⅴ

Ⅳ

□

□

□

□

（

1

）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮

人照顾小孩 、帮人搞卫生等）

没有□

有：

a.

b.

c.

不知道

较差

一般

较好

□

□

□

□

（

1

）你孩子有几个要好的朋友？

无

1

个

2

—

3

个

4

个及以上

□

□

□

□

不到一次

1

—

2

次

3

次及以上

□

□

□

Ⅵ

.

与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？

较差

差不多

较好

a.

与兄弟姊妹相处

□

□

□

c.

对父母的行为

□

□

□

d.

自己工作和游戏

□

□

□

1

（< /p>

2

）

与同龄儿童相比，

< br>他

（她）

在这些项目上花去时间多少？

< br>

（

2

）与同龄儿童相比，他（ 她）工作质量如何？

（

1

请列出你孩子在体育运动以外的爱好

（例如集邮 、

看书、

（

2

）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？

（

2

）

与同龄儿童相比，

他< /p>

（她）

花在这些爱好上的时间多少？

b.

与其他儿童相处

□

□

□

Ⅶ

（

1

）当前 学习成绩（对六岁以上儿童而言）

13.

胡里胡涂，如在云里雾中

未上学

□

14.

常常哭叫

不及格

中等以下

中等

中等以上

15.

虐待动物

a.

阅读课

□

□

□

□

16.

虐待、欺侮别人或吝啬

b.

写作课

□

□

□

□

17.

好做白日梦或呆想

c.

算术课

□

□

□

□

18.

故意伤害自己或企图自杀

d.

拼音课

□

□

□

□

19.

需要别人经常注意自己

其他课（如历史、地理、常识、外语等）

20.

破坏自己的东西

e.

□

□

□

□

21.

破坏家里或其他儿童的东西

f.

□

□

□

□

22.

在家不听话

g.

□

□

□

□

23.

在学校不听话

24.

不肯好好吃饭

（

2

）你孩子是否在特殊班级？

25.

不与其他儿童相处

不是

□

26.

有不良行为后不感到内疚

是

□，什么性质？

27.

易嫉妒

（

3

）你孩子是否留级？

28.

好吃不能作为食物的东西（说明内容）

没有

□

29.

除怕上学外，还害怕某些动物 、处境

留过

□，几年级留级质？

或地方（说明内容）

留级理由：

30.

怕上学

（

4

）

你孩子在学校里有无学习或其他问题

（不包括上面三个

31.

怕自己想坏念头或做坏事

问题）？

32.

觉得自己必须十全十美

没有

□

33.

觉得或抱怨没有人喜欢自己

有问题

□，问题内容：

34.

觉得别人存心捉弄自己

问题何时开始：

35.

觉得自己无用或有自卑感

问题是否已解决？

36.

身体经常弄伤，容易出事故

未解决

□

37.

经常打架

已解决

□，何时解决：

38.

常被人戏弄

39.

爱和出麻烦的儿童在一起

第三部分：行为问题

40.

听到某些实际上没有的声音

Ⅷ

.

以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描

（说明内容）

述。每一项目后面都有三个数字（< /p>

0

，

1

，

2

）

，如你孩子明显

41.

冲动或行为粗鲁