儿童个人基本信息表
余年寄山水
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2021年02月20日 14:30
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儿童个人基本信息表
儿童姓名
性别
编号：
出生日期
年
月
日（阳历）
住址
省
市（县）
区
镇
村
组
母亲姓名
身份证号码
父亲姓名
身份证号码
联系电话
出生地点：
医院
家中
其他
出生
孕周：
周
喂养方式：纯母乳
混合
人工
分娩方式：自然产
阴道手术产（胎吸
/
产钳）
剖宫产
出生体重：
克
身长
cm
出生时特殊情况：窒息
产伤
先天畸形
其它
新生儿疾病筛查：遗传代谢性疾病
听力
药物过敏史：
儿童传染性疾病记录（请在相应的“□”上画“√”
，并
注明发病日期。
）
□水痘
□腮腺炎
□风疹
□麻诊
□其它